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1、手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的體會秦拓姜勇權(quán)(遼寧省撫順市第三醫(yī)院113004)【中圖分類號】R825.2【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085(2013)15-0353-02【摘要】目的23例胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療體會。療二周。需開胸者測定肺功能，術(shù)式釆用前路或腎切口，廣泛顯露病椎及上下椎體，確保病灶清除。對有脊髓損害者，行椎管減壓，清除受壓組織、植骨及內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療1J.5年，臥床2?3個月復查X線片至骨融合。結(jié)果23例胸腰椎結(jié)核手術(shù)的患者，「6年內(nèi)得到隨訪，按鄭晨希的評分標準，16例為滿意
2、，4例為基木滿意，3例不滿意，其中1例是T9J0結(jié)核伴硬癱，術(shù)后神經(jīng)功能恢復不理想，1例T12-L1病灶清除不徹底，二年后復發(fā)，另一例L1復發(fā)性結(jié)核術(shù)后未正規(guī)抗結(jié)核治療，三年后骨塊未融合，后凸畸型加重?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，目前由于結(jié)核患者管理不當，耐藥結(jié)核比例升高，艾滋病傳播流行，全球結(jié)核發(fā)病率明顯增高，脊柱結(jié)核發(fā)病率也隨之增高。傳統(tǒng)外科治療是單純的引流、病灶清除，隨著對脊柱穩(wěn)定重要認識，外科治療發(fā)展為病灶清除的基礎上，對骨缺損較大有畸形傾向或已經(jīng)畸形者加用植骨融
3、合和內(nèi)固定治療，療效得到顯著提高。對于手術(shù)策略、內(nèi)固定的選擇等問題雖然有一定爭議，但只要針對不同病人釆用與之相應治療方式，療效均較滿意,我科自2006-2012年接治23例胸腰椎結(jié)核患者，經(jīng)手術(shù)和抗結(jié)核藥物治療收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。1、資料本組中男15例，女8例，年齡20-42歲,病變部位：T8-T128例,T12-L110例，L1-L35例，其中1例胸椎，2例腰椎手術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)。病程6個月?2年2個月。平均18個月，神經(jīng)受累7例，椎旁膿腫15例，竇道形成3例，23例X線片示椎體破壞1-2個，
4、椎體丟失一個，CT示椎旁膿腫18例，椎管內(nèi)壞死的椎間盤組織、肉芽組織等7例。術(shù)前治療：患者術(shù)前只少三聯(lián)(異煙臍、利福平、毗嗪酰胺)抗結(jié)核治療2?3周，需開胸者術(shù)前測定肺功能，結(jié)核中毒癥狀減輕，當紅細胞沉降率(ESR)為60mm/h吋進行手術(shù)，2、手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前影像學資料，明確結(jié)核病灶范圍、破壞程度、后凸角度、脊髓壓迫合并膿腫情況，初步判斷結(jié)核破壞及手術(shù)可能造成的脊柱穩(wěn)定性改變，選擇相應的外科治療術(shù)式。我們將胸椎結(jié)核病變者經(jīng)胸入路，胸腰段結(jié)核病變者行腎切口，腰段結(jié)核采用倒八字切口，直達病椎后結(jié)扎病椎及
5、上下椎體的節(jié)段血管，剝離前縱韌帶達到對側(cè)，廣泛顯露病椎及上下椎體才能確保徹底清除病灶，切除上下椎間盤及病變椎體達正常骨質(zhì)，確保椎骨融合成功，膿腫切除一般可達對側(cè)，若對側(cè)骼窩有膿腫，需另作切口清創(chuàng)，對有脊髓損害者，需行椎管減壓，清除壞死的椎間盤肉芽組織以解除對硬脊膜或神經(jīng)根的壓迫。用雙氧水、鏈霉素、異煙月井交替沖洗病灶。準備好植骨床，取骨塊的人小根據(jù)植骨的需要而定，植骨后在上下椎體植入椎體釘或Z-plateo本組23例采用椎體釘固定10例，Z-plate固定13例，術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療，臥床2?3個月復查
6、X線片，有骨質(zhì)融合者可下床活動。3、討論脊柱結(jié)核的外科治療在我國經(jīng)歷了半個多世紀的發(fā)展已日趨完善，筆者自身的體會和大量的臨床實踐證明，對符合手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者，采用對癥支持，抗結(jié)核藥物手術(shù)治療的個體化綜合治療后均能取得滿意的治愈率及效果。我科治療本組23例胸腰椎結(jié)核的病人均采用病灶清除與脊椎穩(wěn)定兼顧的原則。行前路病灶清除，因為前路手術(shù)顯露廣泛，術(shù)野清楚，在直視下清除病灶及壞死或失活椎間盤組織可達椎體的正常骨質(zhì)，病灶清除是完全徹底的，本組有2例復發(fā)性結(jié)核已行過2次手術(shù)，本次術(shù)后6年后未復發(fā)。椎間植骨
7、融合前方鋼板固定術(shù)能夠徹底清除病灶，降低手術(shù)后復發(fā)率，早期穩(wěn)定脊柱促進植骨融合率。脊柱結(jié)核的病灶改變是以破壞為主，病變多侵蝕前中柱，往往破壞兩個椎體以上，徹底的病灶清除后，椎體缺損就更大，i般為1?2個椎體，甚至可達3?4個椎體，根據(jù)denis提出的三柱理論，脊柱的穩(wěn)定需前柱與中柱的完整，前路植骨能重建脊柱的前中柱，即可恢復脊柱的擠壓強度，穩(wěn)定脊柱的前屈功能，并能部分矯正后凸畸型。本組的骨缺損在3.5-6.0cm之間，植骨材料全部采用自體骼骨，病灶清除后，仍切除鄰近椎體間盤組織，用大塊骼骨嵌入，有1例
8、缺損較大，在骼骨塊前方置入肋骨，增加植骨量。在病灶徹底清除椎間植骨融合的基礎上，同吋做前路鋼板內(nèi)固定可增加脊柱的穩(wěn)定性，提高植骨的融合率，有利于患者早期活動，減少并發(fā)癥。國內(nèi)近幾年來亦有不少專家學者較早應用前路病灶清除椎間植骨，椎體釘固定治療胸腰椎結(jié)核，并做了詳細報道，取得了手術(shù)良好的臨床療效。進年來，研制了較高脊柱前路內(nèi)固定物，如CD.orion、乙plate等都具有撐開和加壓的作用及復位效果。筆者體會，前路內(nèi)固定手術(shù)雖具上述較多優(yōu)點，仍應嚴格掌握適應
