核心穩(wěn)定性和腦癱康復(fù)

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1、“核心穩(wěn)定性”理論與腦癱康復(fù)馬丙祥張建奎鄭宏河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科小兒腦病診療康復(fù)中心從解剖學(xué)的角度來看，人體骨骼的核心包括：脊柱、髖部、近側(cè)的下肢以及腹部結(jié)構(gòu)。人體肌肉的核心部分是軀干和骨盆相關(guān)肌肉,其功能是維持脊柱、髖部的穩(wěn)定性,在運(yùn)動(dòng)過程中幫助產(chǎn)生和傳遞能量并從大關(guān)節(jié)傳送到小關(guān)節(jié)【1】。也有學(xué)者把核心部位界定為人體膈肌以下至盆底肌之間的區(qū)域【2】,而將位于這一區(qū)域間的肌群稱為核心肌群。在競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)中，幾乎所有的運(yùn)動(dòng)都是通過四肢末端將力量施加于外部物體(例如球、地面和水等)，使器械或人體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。因此，長(zhǎng)期以來，在競(jìng)

2、技運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練領(lǐng)域，人們一直將力量訓(xùn)練的重點(diǎn)放在四肢上，忽視甚至放棄軀干(核心)部位肌肉力量的訓(xùn)練。??20世紀(jì)90年代初，一些歐美學(xué)者開始認(rèn)識(shí)到軀干肌的重要作用，他們從力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和康復(fù)等不同角度對(duì)軀干進(jìn)行了深入研究，提出了“核心穩(wěn)定性(CoreStability)”的問題。所謂“核心穩(wěn)定性”是指，在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化【3】。研究表明：核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力，增強(qiáng)平衡能力，更好的訓(xùn)練人體深層的小肌肉群，協(xié)調(diào)大

3、小肌群的力量輸出，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷【4】。腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異?！?】。而運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)的異常在腦癱患兒的四肢表現(xiàn)最直觀和充分，因此以往康復(fù)訓(xùn)練多注重肢體異常姿勢(shì)的糾正,而常忽視了腦癱兒童的核心肌群的控制訓(xùn)練。我們?cè)谂R床中觀察到，大多數(shù)腦性癱瘓兒童的軀干及骨盆控制能力減弱，直接制約了患兒的運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)能力。本文按人體從頭到尾的發(fā)育順序闡述了核心肌群的穩(wěn)定對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)能力的影響，并提出相應(yīng)的訓(xùn)練方法，希望能引起更多同行的重視

4、。1核心的控制與豎頭的關(guān)系頭部的控制是運(yùn)動(dòng)發(fā)育中最早完成的運(yùn)動(dòng)，從出生后到抬頭穩(wěn)定，約需3個(gè)月的時(shí)間才能完成。軀干控制能力的發(fā)育雖然是在頭的控制能力得到發(fā)育之后，但兩者在發(fā)育過程中也有重疊之處，只有在肩胛帶和軀干開始有一定的穩(wěn)定能力之后，頭才可有自由的活動(dòng)【6】。頭部控制能力差的原因除頸部的肌肉無(wú)力或肌肉的力量不平衡外，原始反射的殘存再加上腰背部肌張力、肌力的分布異常，脊柱的充分伸展及回旋受限也直接影響到了頭部的控制。如豎脊肌緊張的患兒，角弓反張明顯，患兒很難完成頭部前屈；全身屈曲及緊張性迷路反射殘存的患兒，在俯臥位很難將頭抬起

5、；腰腹肌無(wú)力患兒脊柱控制能力差，直接影響到頭的控制，不能實(shí)現(xiàn)頭部的居中對(duì)稱。對(duì)于這些問題，治療師可以通過巴氏球上俯沖訓(xùn)練、手支撐臀部加壓訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練等訓(xùn)練打破屈曲模式，促進(jìn)脊柱的伸展，抑制背肌緊張；通過仰臥位或坐位抱球訓(xùn)練、懸吊床滾動(dòng)訓(xùn)練、上田正頸部法等抑制角弓反張；還可通過仰臥起坐訓(xùn)練、搭橋訓(xùn)練、腹部按壓法、腰部加壓訓(xùn)練、側(cè)位體軸回旋、坐位體軸回旋、彎腰拾物訓(xùn)練等以提高患兒腰腹部肌力，增強(qiáng)其軀干控制能力【7】。1核心的控制與翻身的關(guān)系正常小兒的翻身，無(wú)論是頭部-肩胛帶-骨盆順序，還是骨盆-肩胛帶-頭部順序，都離不開軀干的回旋

6、及髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲與伸展，其前提則需要脊柱的充分伸展，角弓反張及緊張性迷路反射的消失和軀干、骨盆肌群的協(xié)調(diào)。如角弓反張的患兒由于豎脊肌張力增高，患兒很難完成頭頸及軀干的屈曲扭轉(zhuǎn)；髖關(guān)節(jié)緊張屈曲的患兒即使完成了由仰臥位到側(cè)屈位轉(zhuǎn)換，也很難完成由側(cè)位到俯臥位的轉(zhuǎn)換；部分腹肌或髂腰肌無(wú)力患兒雖然也能完成翻身動(dòng)作，但其多是在下肢肌代償?shù)男问较峦瓿傻?。?duì)此我們首先需要打破患兒的異常姿勢(shì)或反射，并在此基礎(chǔ)上提高核心肌群的力量，而被動(dòng)或主動(dòng)的翻身訓(xùn)練則可以促進(jìn)軀干的回旋及核心肌群的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，兩者相輔相成。治療師可以在患兒仰臥位或俯臥位通過肩部

7、控制翻身訓(xùn)練或骨盆控制翻身訓(xùn)練達(dá)到這一目的。另外還可以在巴氏球上、楔形墊或被單內(nèi)進(jìn)行翻身或體軸回旋訓(xùn)練。2核心的控制和坐位的關(guān)系坐位是臀部著床，從骨盆部開始向上的身體垂直于地面的姿勢(shì)。獲得坐位的最終目標(biāo)是無(wú)須上肢支撐，脊柱垂直伸展有穩(wěn)定坐位。人體的脊柱就像一根直立的竹竿，脊柱前后左右的肌肉就像固定竹竿的繩索，坐位時(shí)的骨盆就像竹竿所直立的基底面，繩索的過強(qiáng)或過弱牽拉及基底面的不穩(wěn)都會(huì)影響竹竿的穩(wěn)定。腰腹肌肌力及肌張力異常的患兒多用代償?shù)姆绞饺〉貌煌淖?。如軀干緊張背伸的患兒坐位時(shí)為防止身體后傾多表現(xiàn)為抱膝坐或手后撐坐；腰肌無(wú)力的

8、患兒在坐位由于單靠豎脊肌的力量不能把脊柱拉直而表現(xiàn)為全前傾、半全傾或弓背坐，或者利用脊柱前凸重心后移靠腹肌的牽拉來維持平衡。髖部及下肢肌群的肌張力增高則造成基底面的不穩(wěn)定，如內(nèi)收肌緊張的患兒，坐位時(shí)髖關(guān)節(jié)不能充分外展形成穩(wěn)定的基底面，患兒多通過雙手的扶持取得平衡