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1、無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭的臨床觀察【關(guān)鍵詞】左心衰竭；無創(chuàng)機械通氣；急救關(guān)鍵詞左心衰竭；無創(chuàng)機械通氣；急救近年來國內(nèi)外有大量臨床資料報道在急性左心衰竭，特別是肺水腫明顯且有嚴(yán)重低氧血癥吋使用無創(chuàng)機械通氣可以快速緩解癥狀，提高患者生存率，本文總結(jié)了我院成功應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰翊30例的經(jīng)驗。報告如下。1資料與方法1.1一般資料30例均為我院2002年5月一2005年10月因急性左心衰竭住院的患者，男18例，女12例，年齡45*1歲，平均71.2歲。冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病1例，擴張性心
2、臟病3例，先天性心臟病1例。全部患者均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2無創(chuàng)機械通氣應(yīng)川指征①嚴(yán)重急性左心衰竭經(jīng)正性肌力藥物，利尿，擴血管藥物治療及常規(guī)鼻導(dǎo)管面罩吸氧癥狀不能緩解的患者。②重度急性左心衰竭（急性肺水腫及心源性休克）。③動脈血氣分析出現(xiàn)：pH<7.20,PaO2<50mmHg或PnCO2>60mmHg或SaO2<80%的患者。1.3通氣方法30例在常規(guī)強心利尿擴血管的基礎(chǔ)上使用尢創(chuàng)鼻而罩正壓通氣,模式為CPAP或PEEP,并根據(jù)患者的耐受程度和血氣分析結(jié)杲逐步調(diào)整呼吸壓力參數(shù)，一般吸氣壓10-18cmH2O
3、,呼氣壓3~5cmH2O,吸呼比1：2,潮氣量7?9ml/kg,吸氧濃度從開始給丫60%?100%,以后根據(jù)動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度的升高而降至30%?40%。每次通氣時間一般為4~6h。1.4監(jiān)測指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸，血壓，心率等指標(biāo)恢復(fù)正常。②兩肺的濕羅咅減少到1/2以下。③動脈血氣分析基木正常。1.5統(tǒng)計學(xué)方法用SSPS12.0軟件，采用方差分析q檢驗。2結(jié)果本組患者好轉(zhuǎn)28例（86.7%）,其中24例在30min?2h癥狀即明顯好轉(zhuǎn)，低氧血癥得到糾止,肺部濕羅音明顯吸收，血壓下降，其中1例死于心
4、源性休克，1例死于致命性室性心律失常。具體生命指標(biāo)和血氣情況見表E表130例治療前后各項指標(biāo)比較情況（略）注：與治療前本觀察指標(biāo)比較*P<0.053討論急性左心衰竭一旦明確診斷，應(yīng)首先給丫常規(guī)藥物治療，以利于判斷該患者是否對藥物治療有效，以及對預(yù)后有所掌握，>1?利于決定是否使川無創(chuàng)機械通氣。一旦患者有使用無創(chuàng)機械通氣的指征，應(yīng)及早使用，以利于改善患者的氧合狀態(tài)，并可以增加胸腔內(nèi)壓力，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。Bradley等［1］證明，無創(chuàng)機械通氣后左心室舒張末期容積變小，也支持CPAP能使1>肌前負(fù)荷降低。另外無
5、創(chuàng)機械通氣還能降低心臟后負(fù)荷，其機制與無創(chuàng)機械通氣增加胸內(nèi)壓，從而降低心臟左室跨壁壓（左室跨壁壓二左室收縮壓■心臟周圍壓）有關(guān)，左室跨壁壓降低使得血壓下降，心肌耗氧減少，心肌作功增加，心輸出量增加，心功能改善。有學(xué)者［2］研究證明，CPAP應(yīng)川于前負(fù)荷過高的心臟（PCWP>12mmHg）,使心輸出暈增加，PCWP下降，因此能有效改善肺水腫。但對于PCWP不高的患者，心輸出量反而是下降的。此外急性左心衰竭時呼吸肌耗氧增加，加匝已經(jīng)衰竭心臟的負(fù)擔(dān)，無創(chuàng)機械通氣可以緩解肺淤血，降低肺間質(zhì)和肺泡的滲出，并改善通氣血流比例，有利于
6、氣體交換，從而提高PaO2和SaO2,使得呼吸肌做功減少，減低機體耗氧。并且嚴(yán)重的低氧血癥和/或高碳酸血癥導(dǎo)致酸中毒，腎臟血管收縮，腎灌注減少，利尿劑不能很好發(fā)揮作川，當(dāng)無創(chuàng)機械通氣改善缺氧，CO2排出，pH值升高后，患者的尿量才增加，血壓下降，心率減慢，癥狀好轉(zhuǎn)?？梢娂毙宰笮乃ソ邥r無創(chuàng)機械通氣的作川是多方面的，應(yīng)及早使川，以減少危急時氣管插管引起迷走神經(jīng)興奮，心跳呼吸反射性驟停的危險，并避免使川有創(chuàng)呼吸機。雖無創(chuàng)機械通氣通過神經(jīng)、體液、機械性籌因素対心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，但町以通過調(diào)整呼吸模式和參數(shù)使負(fù)性肌力作用降至最
7、小，Pinsky等[3]研究衣明PEEP模式能改變左心負(fù)荷而改善充血性心力衰竭。呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)從低潮氣量，高呼吸頻率，高濃度吸氧開始，然后根據(jù)臨測情況逐步調(diào)整，通氣過程中可以先PEEP模式使原來沒張開的肺泡復(fù)張，快速減少肺水腫，迅速改善氧合功能，但高水平PEEP對心功能恢復(fù)不利，并可引起肺氣壓傷，故一旦血氧分壓上升和肺水腫減輕，應(yīng)及早改用CPAP模式[4]。綜上所述，通過此次臨床觀察進一步支持了無創(chuàng)機械通氣在急性左心衰謁特別是危重患者搶救中具有重耍作用。4參考文獻[1]BradleyTD,HollowayRM,Liu
8、PP,etal.Cardiacoutputreponsetocontinuouspositiveairwaypressureincongestiveheartfailure[J].AmRevRespirDis,1992,145:377-382[2]NaughtonMT,RahmanMA,BradleyTD,etal.
