住院病人出院知情同意書.doc

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1、久合垸衛(wèi)生院精神科住院病人出院知情同意書患者于年月日入住久合垸衛(wèi)生院精神科病房。年月日，其監(jiān)護人提出要求為其辦理出院手續(xù)，主管醫(yī)生為其辦理出院手續(xù)，并向其監(jiān)護人告知患者出院后應注意的各項事項及可能發(fā)生的事項。一、患者院外期間應注意事項1、監(jiān)護人必須妥善保管出院時所帶的各種藥品，嚴格按醫(yī)囑給患者服藥。通常情況下，首發(fā)患者遵醫(yī)囑服藥時間不少于2年，復發(fā)患者3～5年，部分患者需終身服藥。2、監(jiān)護人必須熟讀患者服用的各種藥品說明書，特別是其不良反應及注意事項。3、請不要到藥店購買患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦慮及抗躁狂藥物。4、定期到我院門診復查（

2、建議：復查時間在出院后半月一次，而后每月一次。復查內容包括患者病情、藥物不良反應、藥量調整及各項相關實驗室檢查或特殊檢查。如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、腦電圖及B超等）。如患者出院后出現(xiàn)任何不適，請隨時到醫(yī)院就診。5、避免不良的精神刺激及繁重體力勞動、劇烈運動、高空作業(yè)、駕駛車輛及日光暴曬?；颊邞^對禁酒、盡可能不抽煙、不飲濃茶、咖啡、可樂等。6、患者如出現(xiàn)病情反復或各種藥品不良反應，請及時到我院門診就診。二、患者院外期間可能發(fā)生的事項1、患者如果精神癥狀反復或病情復發(fā)，可能出現(xiàn)沖動傷人、自傷、自殺或外跑等危險行為，少數(shù)患者甚至在病情穩(wěn)定的

3、情況下也可出現(xiàn)自傷、自殺等危險行為。2、患者在院外服務抗精神病藥期間仍可能出現(xiàn)不同程度的不良反應，且存在很大的個體差異。個別患者可出現(xiàn)血液系統(tǒng)反應（如粒細胞缺乏、再生障礙性貧血等），心血管系統(tǒng)反應（如心律失常、心力衰竭、體位性低血壓等），消化系統(tǒng)反應（如麻痹性腸梗阻、嚴重肝功能損害等），神經(jīng)系統(tǒng)反應（如遲發(fā)運動障礙、癲癇、肌無力等）、腎功能損害、代謝與內分泌系統(tǒng)反應，惡性癥狀群，剝脫性皮炎、皮膚色素沉著，藥源性猝死等等，還有一些極其罕見的不良反應。嚴重不良反應可導致患者死亡。我是患者的監(jiān)護人，與患者的關系。今日特向貴院申請為患者辦理出院手續(xù)，主

4、管醫(yī)生已經(jīng)向我詳細講述患者出院后注意事項及可能發(fā)生的事項，我已全部理解上述內容并愿遵守，同意履行上述義務。我同意患者院外的一切后果由監(jiān)護人負責。監(jiān)護人地址：電話：年月日