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1、血液凈化中心靜脈導(dǎo)管建立與維護(hù)歷史1960年，華盛頓大學(xué)的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進(jìn)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。QuintonW,?DillardD,?ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans?1960;6:104-113Shaldon,S
2、,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857簡(jiǎn)介中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管血液透析導(dǎo)管臨時(shí)透析導(dǎo)管長(zhǎng)期透析導(dǎo)管臨時(shí)透析導(dǎo)管1適應(yīng)癥2禁忌癥3穿刺部位選擇4注意事項(xiàng)保留時(shí)間5不推薦使用三腔管臨時(shí)透析導(dǎo)管適應(yīng)癥1急癥血液凈化治療患者2治療持續(xù)時(shí)間有限的住院患者3長(zhǎng)期血管通路短期不能應(yīng)用且需要血液透析的患者等臨時(shí)透析導(dǎo)管禁忌癥1穿刺部位感染的患者2不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患
3、者4有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等禁忌癥臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺部位選擇1右頸內(nèi)靜脈2左頸內(nèi)靜脈3股靜脈4鎖骨下靜脈不同穿刺部位并發(fā)癥CentralVenousCatheterization AlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007中心靜脈狹窄（centralvenousstenosis，CVS）發(fā)生率高達(dá)22%~29%臨時(shí)透析導(dǎo)管 置管標(biāo)準(zhǔn)化流程臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺注意
4、事項(xiàng)1不在擬行動(dòng)靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對(duì)位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護(hù)5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮臨時(shí)透析導(dǎo)管留置時(shí)間1股靜脈導(dǎo)管一般不超過5天2無隧道透析導(dǎo)管不超過3周MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal..Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772–775FanPY.Acutevascula
5、raccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:90–98.3及早拔除臨時(shí)透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充1股靜脈置管須嚴(yán)格臥床2換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時(shí)更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時(shí)消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI長(zhǎng)期透析導(dǎo)管1結(jié)構(gòu)2設(shè)計(jì)3進(jìn)展長(zhǎng)期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期透析導(dǎo)管設(shè)計(jì)（以頸內(nèi)靜脈為例）頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)后方：膈神經(jīng)、
6、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm左側(cè)無名靜脈較右側(cè)無名靜脈長(zhǎng)約4cm，所以左側(cè)長(zhǎng)期透析導(dǎo)管選用長(zhǎng)度最少40cm。頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野頸內(nèi)靜脈解剖變異圖左右中線設(shè)計(jì)的目的1提高成功率2規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)3改善預(yù)后不好好設(shè)計(jì)的后果以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計(jì)Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等Tips3、左側(cè)選擇長(zhǎng)度大于40cm導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮
7、變活動(dòng)導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）Tips4、置管結(jié)束用20ml注射器反復(fù)測(cè)試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動(dòng)作，觀察血流情況Tips5、結(jié)束后及早血液透析測(cè)試血流，常規(guī)胸片檢查等走向成功長(zhǎng)期透析導(dǎo)管 置管標(biāo)準(zhǔn)化流程長(zhǎng)期透析導(dǎo)管 置管操作過程導(dǎo)管尖端位置不佳長(zhǎng)期透析導(dǎo)管日常維護(hù)1嚴(yán)格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI2避免血液長(zhǎng)時(shí)間存留管內(nèi)3局部保護(hù)54避免消毒劑進(jìn)入管腔每次處理后確定導(dǎo)管夾閉防治長(zhǎng)期透析導(dǎo)管功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)原因分
