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《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線(xiàn)閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、男性,44歲,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包塊一月 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛,為持續(xù)性,有時(shí)向右肩背部放射,無(wú)惡心嘔吐,自服去痛片緩解。一月來(lái),右上腹痛加重,服止痛藥效果不好,自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn),有包塊,伴腹脹、納差、惡心,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治,轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái),無(wú)嘔吐、腹瀉,偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常,體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,無(wú)煙酒嗜好,無(wú)藥物過(guò)敏史,家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。 查體:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mm
2、Hg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,神清合作,全身皮膚無(wú)黃染,鞏膜輕度黃染,雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié),心肺(-)。腹平軟,右上腹飽滿(mǎn),無(wú)腹壁靜脈曲張,右上腹壓痛,無(wú)肌緊張,肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍,質(zhì)韌,有觸痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音,肝上界叩診在第五肋間,肝區(qū)叩痛,聽(tīng)診腸鳴音8次/分,肛門(mén)指診未及異常 輔助檢查:Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA2
3、4mg/ml.B超:肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變,8cm,肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張?! 痉治觥俊 ∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分) ?。ㄒ唬┰\斷肝癌(原發(fā)性,肝細(xì)胞性) (二)診斷依據(jù) 1.右上腹痛逐月加重,伴納差,體重下降 2.乙型肝炎病史 3.鞏膜輕度黃染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升4.B超所見(jiàn):肝臟占位性病變 二、鑒別診斷(5分) 1.轉(zhuǎn)移性肝癌 2.肝內(nèi)其它占位病變:血管瘤,腺瘤等 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.上消化道造影,鋇灌腸檢查 2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢 四、治療原則(3分) 1.手術(shù) 2.介入治療 3.肝移
4、植男性,56歲,心慌、乏力兩個(gè)月 兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力,上樓吃力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn),病后進(jìn)食正常,但有時(shí)上腹不適。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略見(jiàn)消瘦,既往無(wú)胃病史。 查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,貧血貌,皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,心界不大,心率96次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺無(wú)異常,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未及,下肢不腫。 化驗(yàn):Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%
5、,WBC8.0×109/L,分類(lèi)中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,plt:136×109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl,總鐵結(jié)合力450μg/dl. 【分析】 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) ?。ㄒ唬┰\斷 1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大 ?。ǘ┰\斷依據(jù) 1.貧血癥狀:心慌、乏力;小細(xì)胞低色素性貧血;大便隱血(+);有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2.病因考慮消化道腫瘤:依據(jù):中年以上男性,有時(shí)胃部不適,但無(wú)胃病史;逐漸發(fā)生貧血,體重略有減輕 二、鑒別診斷(5分) 1.消化性潰瘍或
6、其他胃病 2.慢性病性貧血 3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治療原則(3分) 1.去除病因,若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 2.補(bǔ)充鐵劑 3.若手術(shù)前貧血仍重,可輸濃縮紅細(xì)胞