臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析.doc

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1、男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月　　半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mm

2、Hg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常　　輔助檢查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA2

3、4mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張?！　　痉治觥俊　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）　　（二）診斷依據(jù)　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降　　2.乙型肝炎病史　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見(jiàn)：肝臟占位性病變　　二、鑒別診斷（5分）　　1.轉(zhuǎn)移性肝癌　　2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查　　2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢　　四、治療原則（3分）　　1.手術(shù)　　2.介入治療　　3.肝移

4、植男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月　　兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。　　化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%

5、，WBC8.0×109/L，分類(lèi)中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.　　【分析】　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　1.缺鐵性貧血　　2.消化道腫瘤可能大　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕　　二、鑒別診斷（5分）　　1.消化性潰瘍或

6、其他胃病　　2.慢性病性貧血　　3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　1.骨髓檢查和鐵染色　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡　　3.血清癌胚抗原CEA）　　4.腹部B超或CT　　四、治療原則（3分）　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)　　2.補(bǔ)充鐵劑　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞