危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用.doc

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1、危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用【摘要】營(yíng)養(yǎng)不良是危重癥患者普遍存在的問(wèn)題，近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因符合生理，能減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答而倍受重視。目前對(duì)于進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故此，通過(guò)對(duì)兩組危重癥患者分別進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較兩種不同方法對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)?！娟P(guān)鍵詞】危重癥患者；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；臨床應(yīng)用1資料與方法1.1研究對(duì)象選自我院重癥醫(yī)學(xué)科收住46名危重癥患者，男性35例，女性11例，年齡20-80歲，平均(54.1±18.2)歲。其中肺部感染合并

2、呼吸衰竭15例，多發(fā)傷18例，重型顱腦損傷7例，濃毒性休克6例。兩組患者的年齡、性別、入院診斷、入院時(shí)APACHETI評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表lo1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①年齡18-80歲；②APACHEII評(píng)分15-25分；③入選對(duì)象均無(wú)明顯腸道消化、吸收功能障礙，但因機(jī)械通氣或意識(shí)障礙不能經(jīng)口進(jìn)食，需要行營(yíng)養(yǎng)支持。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①基礎(chǔ)疾病預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡的患者，如：極重型顱腦損傷、嚴(yán)重缺血缺氧性腦病、慢性疾病終末期等；②存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔、腹腔間隙綜合征等；③患有影響

3、營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。1.4研究方法1.4.1本研究采用前瞻性設(shè)計(jì)、隨機(jī)、對(duì)照的方法。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）和對(duì)照組（延遲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）。兩組患者均給予常規(guī)治療包括充分液體復(fù)蘇、抗感染、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器功能、監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血糖和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。治療組在入ICU的24-48h內(nèi)（平均31.4±6.3h）經(jīng)鼻胃管或螺旋型鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組在渡過(guò)早期應(yīng)激階段，生命體征平穩(wěn)（脈搏90/60inmHg.脈壓差＞30mmHg＞體溫＜38.0°C）,入IC

4、U的48h后（平均67.4土8.5h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兩組患者均根據(jù)耐受性選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，分別為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（AA）o從小劑量開(kāi)始，以持續(xù)輸注方式滴入，根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量，逐步增至30kcal/（kg?d）,并以此點(diǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)冃標(biāo)點(diǎn)，同時(shí)記錄時(shí)間。3天后全身情況平穩(wěn)的兩組病人若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的60%,均可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)增加至相應(yīng)熱量，并盡快過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于下列患者，兩組均采用經(jīng)空腸喂養(yǎng)：①經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差（管飼后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)），并經(jīng)治療后癥狀未緩

5、解的患者;②存在反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，如上消化道大手術(shù)患者。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程屮，每天用溫開(kāi)水沖洗管道1次，防止堵塞。如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉（接受管飼后出現(xiàn)人便次數(shù)增多＞4次/d或大便性質(zhì)為水樣便＞300ml/d）,應(yīng)減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和（或）降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度。1.4.2觀(guān)察指標(biāo)①觀(guān)察患者的一般情況，如生命體征及腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道情況。②氮平衡：入ICU后第4、7、10、14天留24h尿測(cè)尿素氮(BUN),24h尿素氮(g)=24h總尿量(L)XBUN(mmoL/L)X0.028o氮平衡(g/d)二攝入氮量

6、(g/d)-(24h尿氮量+3g)③血生化指標(biāo)檢測(cè):包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢測(cè)(血清白蛋片、前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白)，肝腎功能,分別于入ICU后第1、4、7、10、14天采集清晨空腹外周靜脈血檢測(cè)。④觀(guān)察各組達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)點(diǎn)所需時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院天數(shù)及28天死亡率。2結(jié)果治療組的前白蛋白、氮平衡及肝功能治療后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)o3結(jié)論3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能及時(shí)糾止患者的負(fù)氮平衡，改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3.2留置鼻空腸管是實(shí)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為恰當(dāng)?shù)耐緩健?.3早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和平均TC

7、U住院天數(shù)，但對(duì)28天死亡率無(wú)明顯影響。4討論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接向胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是保證腸粘膜營(yíng)養(yǎng)及其正常結(jié)構(gòu)與功能的重要手段，比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理，且利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)，并對(duì)于消化道的分泌功能和動(dòng)力狀態(tài)也具有不可替代的重耍意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的另一重要作用是對(duì)局部與全身免疫功能的支持。腸道特異性防御機(jī)制中IgA在抵御細(xì)菌抗原、防止細(xì)菌與上皮附著方面起著重要的屏障作用。腸道相關(guān)淋巴組織(gutassociated!yinphoidtissue,GALT)通過(guò)產(chǎn)生免疫細(xì)胞起著保護(hù)腸道本身和腸道以外組織器官的作用，如G

8、ALT萎縮，可使腸道及呼吸道IgA水平下降，從而降低機(jī)體抗細(xì)菌與病毒的能力。有研究發(fā)現(xiàn)，單純的腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少，以及Thl型TgA等抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，損害機(jī)體對(duì)細(xì)菌和病毒的免疫力。隨著人們對(duì)腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官以及腸道屏障功能重要性的深入認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，以及機(jī)體多個(gè)方面的有益影響