急性出血壞死性小腸炎.doc

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1、急性出血壞死性小腸炎(acutehemorrhagicnecrotizingenteritis)是一種以廣泛出血、壞死為特征的腸道急性蜂窩組織炎，病變以小腸腸壁出血壞死為特征，有時可累及結(jié)腸。以急性嘔吐、腹脹、腹瀉、便血、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。本病多見于夏秋季節(jié)，兒童較成人更多見，病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為是多個因素共同作用的結(jié)果，主要系由c型產(chǎn)氣莢膜梭菌(welchii桿菌)所產(chǎn)生的B毒素引起，此外還有蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)不良、食物中含有胰蛋白酶抑制劑等可能性?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床表現(xiàn)1．腹脹、腹痛為常見癥狀，多呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，以上腹和臍周為著，甚至全腹

2、。2．惡心、嘔吐可以出現(xiàn)不同程度的嘔吐，嘔吐物可為胃內(nèi)容物、膽汁、咖啡樣或血水樣物。3．腹瀉、便血是本病的特征之一。腹瀉次數(shù)不等，每天數(shù)次至10余次，初為糊狀，漸至黃水便，最后轉(zhuǎn)為血水便，甚至呈鮮血便或暗紅色血塊。便中可混有脫落黏膜、糜爛組織，一般不帶黏液和膿液，而有特殊腥臭味，無里急后重。4．全身癥狀起病時即可全身不適，虛弱，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，一般38—39℃，少數(shù)更高。重者很快出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。5．腹部體征腹脹顯著，壓痛明顯，可有反跳痛。有腹水時可叩出移動性濁音。腸鳴音減弱或消失，可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，提示病情篤重。(二)輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查①外周血白細(xì)胞中度

3、以上升高，多為12×109～20×109／L，并可見核左移及中毒顆粒，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。②糞便隱血強(qiáng)陽性，鏡檢有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)部分患者可有大腸桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等致病菌。厭氧菌培養(yǎng)偶見產(chǎn)氣莢膜桿菌。③血生化檢查可有不同程度的電解質(zhì)紊亂，血沉多增快。④血培養(yǎng)陽性率低，多為革蘭陰性桿菌。腹水中可培養(yǎng)出大腸桿菌。2．x線檢查腹部平片可見腸腔明顯充氣、擴(kuò)張及液平。多次動態(tài)連續(xù)觀察更有意義，可發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，門靜脈積氣可見自肝門向肝內(nèi)呈樹枝狀分布影像，以及腹腔積液或積氣征象等。急性期不宜做結(jié)腸鏡、鋇餐及鋇灌腸，以免腸穿孔。3．腹腔鏡可見腸管漿膜充血、滲

4、出、出血及腸壁粘連、壞死。(三)診斷臨床分以下幾型：①胃腸炎型；②中毒性休克；③腹膜炎型；④腸梗阻型；⑤腸出血型。(四)鑒別診斷本病需與急性中毒性菌痢、急性克羅恩病、腹型過敏性紫癜、絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸阿米巴等鑒別?！局委煛恐饕欠e極加強(qiáng)全身支持治療，糾正水和電解質(zhì)紊亂，控制感染和防治休克。1·一般治療臥床休息、禁食，腹脹者可給予胃腸減壓，腹脹、腹痛癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸恢復(fù)飲食。絕對禁食是治療的基礎(chǔ)，過早進(jìn)食易導(dǎo)致疾病反復(fù)或加重。2·對癥治療①高熱可給予物理降溫和退熱藥；②煩躁者適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療；③出血者可用酚磺乙胺、血凝酶(立止血)等止血藥；④腹痛嚴(yán)重者可酌情選用解痙

5、藥，如阿托品0．5～lmg或山莨菪堿lOmg肌內(nèi)注射。3·糾正水電解質(zhì)紊亂應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、水、電解質(zhì)和維生素。禁食期間成人每天補(bǔ)液2500～3000ml，兒童80～l00ml／kg，必要時可加輸血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳劑。便血量大者應(yīng)輸全血。重癥患者可予以全胃腸外營養(yǎng)。4·抗生素選擇針對腸道桿菌感染的藥物，如慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)及頭孢菌素，或者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。療程7—14天。5·抗休克迅速擴(kuò)容，保持有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，并適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。視病情輕重使用腎上腺皮質(zhì)激素。6·抗血清治療用Welchii桿菌抗血清42

6、000～85000U靜脈注射，可獲較好療效。7·手術(shù)適應(yīng)證①腸穿孔；②反復(fù)大量腸出血，保守治療無效者；③腹膜炎或腹腔穿刺有膿性、血性積液者；④腸梗阻。8.補(bǔ)充胰酶因本病發(fā)生和胰蛋白酶活性降低、分泌減少有關(guān)，有報道補(bǔ)充胰蛋白酶可水解產(chǎn)氣莢膜桿菌的p毒素減少其吸收，又可清除腸道壞死組織,有助于疾病控制。