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1、宮頸癌的治療進(jìn)展前言我國宮頸癌仍居婦科惡性腫瘤第一位，每年新發(fā)病例13.5萬，約為8萬死亡。治療方法主要手術(shù)、放射及化療聯(lián)合應(yīng)用?；疾∧挲g呈現(xiàn)年輕化趨勢，組織病理類型中非鱗癌成分增加以及人們對生活質(zhì)量的要求提高。對宮頸癌的治療，除應(yīng)力求根除疾病，提高生存率外，還應(yīng)盡可能爭取保留患者的生殖內(nèi)分泌功能，特別是對年輕的患者。宮頸癌的手術(shù)治療淋巴結(jié)活檢術(shù)對宮頸癌患者是否行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)歷來存在爭議。臨床上多將其常規(guī)列入廣泛手術(shù)范圍。研究顯示，宮頸癌的前哨淋巴結(jié)活檢具有重要的臨床意義，理論上，前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)也
2、不存在轉(zhuǎn)移。國外：Sakuragi等報道宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Ⅰb期11.5％，Ⅱa期26.7％，Ⅱb期39.2％。國內(nèi)：安云婷等報道盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Ⅰa期0％，Ⅰb期9.8％，Ⅱa期18.52％，Ⅱb期57.15％。宮頸鱗癌8.2％，宮頸腺癌42.27％。淋巴結(jié)活檢術(shù)有認(rèn)為，淋巴清掃術(shù)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃裕瑳]有轉(zhuǎn)移的淋巴組織也一律被清除，而完全破壞淋巴系統(tǒng)——免疫防線。部分病人在沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下實施了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)造成了血管和神經(jīng)損傷、術(shù)后粘連、淋巴囊腫等并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者提出了前哨淋巴結(jié)的概念，前哨淋巴
3、結(jié)是指最早接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)檢測方式多種多樣，如異硫藍(lán)和專利藍(lán)的生物染料示蹤法，放射性膠體如99mTc標(biāo)記的硫膠體、銻膠體或人血白蛋白等的放射性膠體示蹤法，以及結(jié)合兩種方法使用的聯(lián)合示蹤檢測法等都取得了一定的成果。前哨淋巴結(jié)的適應(yīng)癥目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床分期早、腫瘤直徑≤4cm和無淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、壓迫等）者。由于淋巴結(jié)位置的不確定性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多方向性和跳躍性，以及檢測過程中的假陰性等問題，使前哨淋巴結(jié)在臨床應(yīng)用上仍有一定的局限性。保留生育功能的手術(shù)包括
4、：宮頸錐切術(shù)廣泛性子宮頸切除術(shù)廣泛性子宮全切除后輔助助孕技術(shù)。宮頸錐切術(shù)適用于年青未育的宮頸原位癌患者保留生育功能者。廣泛性子宮頸切除術(shù)是近年來提出的對早期宮頸癌患者保留生育功能的新術(shù)式。廣泛性子宮全切后輔助助孕技術(shù)，以體外人工授精移植至代孕母親子宮解決生育問題，目前此法尚存在爭議。保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一的指征。一般適用于有強(qiáng)烈生育要求。臨床分期為Ⅰa1～Ⅰb1期。病灶直徑＜2cm、浸潤深度＜3mm。無脈管浸潤及融合型浸潤、行腹腔鏡淋巴活檢后無淋巴結(jié)受侵的早期宮頸癌患者。廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrac
5、helectomy）經(jīng)腹或經(jīng)陰道將宮頸在子宮峽部截斷連同部分宮頸旁組織（主韌帶）及陰道組織一并切除，將陰道壁組織縫合于宮頸峽部。保留子宮體。同時在腹腔鏡下或經(jīng)腹行盆腔淋巴結(jié)切除。保留卵巢功能的手術(shù)子宮頸癌生存率相對較高，早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低。國外：Yamamoto等報道，宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0.4%,其他組織學(xué)類型的宮頸癌患者卵巢轉(zhuǎn)移率為8.2%。國內(nèi)：張美琴等報道，宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率為0.8%。鱗癌不是激素依賴性腫瘤故對年輕婦女不需要切除卵巢保留卵巢功能的手術(shù)目前手術(shù)方法主要有三種：移植、埋藏和移位，目的主要避免術(shù)后
6、追加放射治療破壞卵巢功能。移位術(shù)因未離斷原有血供，操作簡單易行，是目前最常用的方法。將一側(cè)或兩側(cè)的卵巢保留并移位至同側(cè)的側(cè)腹壁下，該點距常規(guī)盆腔放射照野邊緣有5cm的安全距離。保留卵巢功能的手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ～Ⅱa期。非頸管浸潤型。年齡＜40歲。腫瘤直徑＜3cm的宮頸鱗癌患者。對于Ⅱb期以上采用放療者，可先用腹腔鏡進(jìn)行卵巢移位后再放療。術(shù)后可避免應(yīng)用激素替代治療。延長陰道長度的手術(shù)為解決宮頸癌根治術(shù)后所致陰道長度縮短，從而影響患者術(shù)后性生活質(zhì)量的問題。目前有兩種方法即腹膜返折陰道延長術(shù)乙狀結(jié)腸陰道延長術(shù)，前者較簡單，后者效果好
7、。陳忠東等報道施行陰道延長術(shù)，術(shù)后陰道長度與術(shù)前比較無差異性(P＞0.05)，大多數(shù)患者在術(shù)后4個月恢復(fù)性生活?？s小手術(shù)范圍的嘗試傳統(tǒng)的宮頸癌手術(shù)為廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其手術(shù)危險性高，術(shù)后并發(fā)癥多。目前臨床上采用縮小手術(shù)范圍結(jié)合放療的綜合治療方法。優(yōu)點是：①減少根治術(shù)中的操作困難，減少手術(shù)后的并發(fā)癥。②手術(shù)可減小腫瘤體積，有利于放療；③亞臨床病灶及殘存腫瘤可被射線殺死；④不進(jìn)行淋巴清掃，有利于維持免疫功能；⑤可減少局部復(fù)發(fā)。此種嘗試適用于臨床期別≤Ⅱa期的宮頸癌患者。腹腔鏡下的宮頸癌手術(shù)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)
8、切除及主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoscopicpara-aorticandpelviclymphadenectomy）后腹膜淋巴結(jié)狀況是宮頸癌的獨立預(yù)后因素。切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有一定的治療意義。盡管目前主動脈旁淋巴結(jié)切除并未被列為宮頸癌的常規(guī)手術(shù)，但由于它對預(yù)后及制定術(shù)后治療計劃具有重要意義，現(xiàn)已被許多醫(yī)院列入
