慢性乙、丙型肝炎兒童抗病毒治療現(xiàn)狀及進展-論文.pdf

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1、中華兒科雜志2014年8月第52卷第8期ChinJPedia~，August2014．Vo1．52．No．8．專論．慢性乙、丙型肝炎兒童抗病毒治療現(xiàn)狀及進展張鴻飛朱世殊中國成人慢性乙型肝炎(CHB)和慢性丙型肝炎(CHC)抗病毒治療已達成共識，但兒童CHB和CHC抗病毒治療的臨床證據(jù)尚少，且有爭議，現(xiàn)就目前CHB、CHC兒童抗病毒治療現(xiàn)狀及進展作一評述。一、兒童CHB抗病毒治療的現(xiàn)狀及進展(一)兒童CHB抗病毒治療的目標和時機兒童CHB治療目標很明確，就是最大限度抑制病毒復制，減少肝臟炎癥壞死，

2、逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化，阻止肝臟疾病的活動性進展，從而降低患兒進入成人期后活動進展型肝病及晚期重癥肝病的發(fā)生率。盡管乙型肝炎表面抗原(HBsAg)轉(zhuǎn)陰和(或)HBsAg血清轉(zhuǎn)化的發(fā)生率較低，但這依然是抗病毒治療的最終目標。慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染兒童只要病情進入免疫清除期即需啟動抗病毒治療，但失代償肝病兒童應盡早給予抗病毒治療[143。在判斷患兒是否進入免疫清除期時，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是主要指標之一，但非必備條件，一些病例還需要肝臟組織學證據(jù)。另外，還有可能要根據(jù)肝病家族史尤其是肝癌家族史來決

3、定是否給予抗病毒治療，以免患兒錯過最佳的治療時機。(二)cHB兒童抗病毒治療的藥物及方案目前，中國食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準6種藥物治療成人CHB，包括2種干擾素和4種核苷(酸)類似物(NAs)。2種干擾素為僅干擾素(IFN．)及聚乙二醇(PEG)一IFN，通過免疫調(diào)節(jié)和抗病毒治療兩種作用模式抑制病毒，停藥后可獲得持久的療效，無耐藥性突變，且有清除HBsAg的機會；4種NAs為拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)及替比夫定(L—dT)，通過持續(xù)使用抑制HBV增殖而

4、取得維持應答。成人一線治療推薦IFN一僅、PEG—IFN、ETV或替諾福韋(中國未上市)，兒童抗病毒治療藥物(表1)十分有限，而且多是成人的二線用藥。因此，對兒童肝病醫(yī)生來說，選擇治療決策是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。1．干擾素類：(1)IFN一：IFN．0【治療兒童CHB的一項大樣本多中心隨機對照試驗顯示，治療組26％的表1抗乙肝病毒藥物注：IFN—o【：干擾素，PEG：聚乙二醇，LAM：拉米夫定，ADV：阿德福韋酯，ETV：恩替卡韋，L-dT：替比夫定，F(xiàn)DA：食品藥品監(jiān)督管理局CFDA：中國食品藥品監(jiān)

5、督管理局，HBeAg：乙型肝炎E抗原，CK：肌酸激酶DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1310．2014．08．002基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-5003-02)作者單位：100039北京，解放軍第三0二醫(yī)院青少年肝病診療與研究中心中華兒科雜志2014年8月第52卷第8期ChinJPediatr．August2014，Vo1．52，No．8病例HBVDNA檢測不到，對照組為11％；ALT高于正常上限2倍的兒童可以提高到35％；10％的兒童HBsAg血清轉(zhuǎn)化，對

6、照組只有1％。薈萃分析顯示，兒童HBV感染后應用IFN—OL抗病毒治療的患兒中有20％一40％發(fā)生乙型肝炎E抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換和ALT恢復正常。一項IFN．僅治療兒童CHB506例的臨床研究觀察到，HBeAg陰轉(zhuǎn)率為36．5％，高于同期成人(32．2％)；HBVDNA檢測不到15．4％(成人15．03％)；經(jīng)隨訪，肝臟損害明顯恢復，證實了上述觀點?？共《局委煈鸬闹饕A測因素與成人一致引。有研究表明，CHB患兒5歲以前抗病毒治療能取得更好的效果¨。IFN．OL禁用于失代償期肝病的患兒。目

7、前國內(nèi)公認兒童乙肝IFN．僅治療至少1年才能獲得較好的療效，延長療程可提高HBeAg和HBsAg清除率。在劑量上，普遍推薦標準IFN．OL為3～5MU／m體表面積，隔日1次。但IFN．o【治療個體差異較大，應根據(jù)患兒年齡、體重、基礎肝臟疾病、耐受性、血中性粒細胞絕對值、血小板等調(diào)節(jié)用量，強調(diào)個體化用藥J。由于既往治療劑量過小，療程偏短，缺乏個體化治療，從而導致療效不夠滿意。(2)PEG-IFN：PEG-IFN治療兒童CHB有數(shù)個小樣本報道，瑞典建議慢性HBV感染兒童使用PEG—IFN_l。201

8、0年亞太肝病年會¨上報告了PEG．IFNoL一2a延長療程(96周)治療45例兒童HBeAg陽性CHB，結(jié)果顯示療程48周HBeAg轉(zhuǎn)換率為23．8％，96周高達91．9％；48周HBsAg無一例陰轉(zhuǎn)，96周達18．9％；而不良反應與標準IFN—ol相似。PEG·IFNo~-2a治療兒童cHB的全球多中心臨床試驗已于2012年啟動。2．NAs：(1)LAM：患兒的治療劑量為3mg／(kg·d)，最大劑量為100mg／d。1、2、3年LAM治療耐藥率分別為19％、49％與64％。LAM的高耐藥率影