老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析.doc

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1、老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；腹部手術(shù)；老年；危險(xiǎn)因素；耐藥性肺部感染是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，而老年患者是易感人群。老年患者一旦發(fā)生肺部感染，重癥肺炎發(fā)生率高，治療較困難，死亡率也較高⑴，因此備受臨床醫(yī)生重視。老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎更在預(yù)防〔2),有針對(duì)性地采取預(yù)防措施和早期診斷疾病尤為至要。目前國內(nèi)尚缺乏與老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎圍手術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道。本文對(duì)2002年6月?2004年8月于我院行腹部手術(shù)的老年患者1628例進(jìn)行同顧性分析，總結(jié)老年患者腹

2、部手術(shù)后重癥肺炎發(fā)生的臨床特點(diǎn)及發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為以后的臨床實(shí)踐提出建設(shè)性意見，更好地預(yù)防和處理老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎。1資料與方法11病例選擇與診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年6月?2004年8月于我院住院行腹部手術(shù)的老年患者(年齡大于60歲)旦資料完整者I628例，其中并發(fā)重癥肺炎者33例，發(fā)生率為20%,其中男24例，女9例，年齡60?84(平均693±6)歲，7例死亡，病死率為212%0所有患者均符合美國疾病預(yù)防與控制中心的手術(shù)后重癥肺炎定義(3),未發(fā)生重癥肺炎者中隨機(jī)選取60例作為對(duì)照組。12研究方法統(tǒng)計(jì)

3、重癥肺炎的發(fā)生情況、主要臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)常見病原茜譜及耐藥性。分析老年患者腹部手術(shù)后發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)選取性別、吸煙史、飲酒史、體重、既往慢性肺部疾病、心臟疾病史、腦血管意外病史、糖尿病、腫瘤、急診手術(shù)、困手術(shù)期使用免疫抑制劑、上腹手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血大于4U、使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后帶呼吸機(jī)、術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間和使用H2受體拮抗劑等19項(xiàng)相關(guān)變量。13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS130軟件，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以％表示。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)

4、和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素再進(jìn)行Logistic回歸分析(前進(jìn)法)，通過多因素分析進(jìn)一步尋找與重癥肺炎相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2結(jié)果21主要臨床表現(xiàn)并發(fā)重癥肺炎的33例老年患者中，體溫>38°C者20例(606%)；咳嗽、咳痰22例(667%)；意識(shí)障礙9例(273%)；呼吸頻率>30次/min26例(788%)；血壓V90/60mmHg9例(273%)；肺部聞及濕啰音25例(758%)；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg27例(818%)；尿量V20ml/h14例(424%

5、)；胸片或胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀、邊界模糊的浸潤陰影，范圍達(dá)2個(gè)葉以上者21例(636%)；伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液3例(9l%)o22常見病原菌分布與耐藥性33例并發(fā)重癥肺炎老年患者的痰標(biāo)本中共分離出病原菌45株。其中革蘭陰性幽占756%(34/45),革蘭陽性幽占133%(6/45),期占111%(5/45)。革蘭陰性菌中常見病原菌依次為不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌;革蘭陽性菌中常見病原體依次為金黃色葡萄球菌.、表皮葡萄球菌；5株真菌均為白色念珠菌。對(duì)分離的常見革蘭陰性菌做抗生素敏感

6、試驗(yàn)，敏感率見表1。表1常見革蘭陰性菌藥敏測(cè)試結(jié)果(略)23相關(guān)危險(xiǎn)因素分析分析老年患者19項(xiàng)相關(guān)變量，結(jié)果有6個(gè)變量與重癥肺炎相關(guān)(P<005)(表2)。將以上6個(gè)變量納入作Logistic回歸分析，結(jié)果老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有4個(gè)：吸煙史(OR=1733,P=000)、慢性肺部疾病史(OR=593,P=002)、急診手術(shù)(OR=2650,P=000)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(OR=197,P=000)o表2與重癥肺炎相關(guān)的6個(gè)危險(xiǎn)因素（略）3討論重癥肺炎是影響老年患者腹部手術(shù)預(yù)后的重要因素。通過同顧性

7、分析我院腹部手術(shù)后并發(fā)重癥肺炎的老年患者臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)以下臨床特點(diǎn)：①臨床癥狀不典型。相當(dāng)部分患者并不表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及發(fā)熱等典型的肺部感染癥狀，而是以肺外癥狀起病。起病可表現(xiàn)為精神狀態(tài)差、反應(yīng)遲鈍、食欲減退及心動(dòng)過速等，有些患者首先表現(xiàn)為血壓下降和呼吸困難，易被誤診為心力衰竭。同時(shí)老年患者還常常伴有其他慢性疾病，肺部感染癥狀有時(shí)可因之血被忽略和掩蓋。因此老年患者腹部手術(shù)后應(yīng)警惕重癥肺炎的發(fā)生，出現(xiàn)可疑病人要及時(shí)攝胸片，并反復(fù)做痰培養(yǎng)檢查。②老年患者腹部手術(shù)后重癥肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主，均為醫(yī)院內(nèi)獲得性

8、感染，表現(xiàn)出較高的抗生素耐藥性。革蘭陰性菌中以不動(dòng)桿菌耐藥性最強(qiáng),僅對(duì)亞胺培南/西司他丁和頭泡他定較敏感。常見革蘭陰性菌'對(duì)氨節(jié)西林均耐藥，氨基糖成類抗生素、環(huán)丙沙星對(duì)不動(dòng)桿幽和大腸埃希桿菌作用較差，頭泡三代抗生素中頭泡嗦脂和頭泡曲松對(duì)常見革蘭陰性菌效果也較差。針對(duì)醫(yī)院內(nèi)獲得性重癥肺炎的多重耐藥性，目前多主張采用”降階梯治療”策略⑷，即初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌譜廣的能抑制所有