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1、從痰論治胸痹——第五學(xué)習(xí)小組摘要：胸痹是指以心前區(qū)憋悶疼痛甚則痛引肩背、喘息不得平臥為主癥的一種疾病，痰濁往往是引發(fā)胸痹的重要原因之一，此處所云之痰乃無形之痰，通過分析其所表現(xiàn)的癥狀和體征，通過審證求因的方法確定，而不是視之可見，聞之有聲，觸之可摸有形質(zhì)的痰液。按其性質(zhì)可分為寒痰、熱痰，虛痰、郁痰、瘀痰和濕痰等。方以仲景瓜蔞薤白半夏湯加味。關(guān)鍵詞：痰濁胸痹遣方用藥痰濁的形成源于體內(nèi)水液運(yùn)化輸布的失常，一般認(rèn)為濕聚為水，水停成飲，飲聚成痰，可以隨著氣機(jī)升降流行，內(nèi)而臟腑，外而筋骨皮肉，無所不至。如果痰濁停留胸中，痹阻心陽，心陽不振，心脈不通
2、，則可導(dǎo)致胸痹?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論篇第二十一》有言：“飲入與胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行。”津液的輸布運(yùn)化和脾、肺、腎三臟關(guān)系密切，那么這三臟功能的失常皆可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生，同時(shí)肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，全身氣機(jī)失暢，也可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生。按期與寒熱相兼，虛實(shí)轉(zhuǎn)化可分為寒痰、熱痰、虛痰、濕痰、瘀痰、郁痰。根據(jù)急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，選用瓜蔞薤白半夏湯治其壅遏之痰實(shí)，結(jié)合痰的具體性質(zhì)進(jìn)行加味并調(diào)理與之有關(guān)臟腑的氣機(jī)。以達(dá)到化痰宣痹、恢復(fù)病臟生理功能的效果。一、胸痹從痰瘀論治的病因病機(jī)（一）飲
3、食不當(dāng)及不良嗜好因素致痰瘀生成現(xiàn)代人生活條件都較優(yōu)越，不良的生活方式，不好的飲食習(xí)慣等，如飽食及或過食油膩、高鹽飲食、少運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期靜坐、酗酒、吸煙、精神緊張或焦慮等均導(dǎo)致高血脂、高血壓、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化等。這些中醫(yī)都可以稱為血濁，濁為瘀也、為痰也。現(xiàn)代研究證明，膳食中的膽固醇含量與動(dòng)脈硬化的形成、冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)。膽固醇沉積在血管壁內(nèi)膜下，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管增厚硬化，同時(shí)伴有凝血／纖溶系統(tǒng)功能障礙，繼而誘發(fā)胸痹。而煙酒對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞有破壞作用，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，這都是痰濁瘀生成原因。如《素問?五臟生成》：“有積氣
4、在中，時(shí)害于食，名日心痹”?！端貑?至真要大論》：“民病飲積?！泵鞔?fù)①t《壽世保元?乙集?嗜酒喪身》云：“酒性大熱有毒，大能助火，一飲下咽，肺先受之，……酒性喜升，痰郁于上，溺澀于下，肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生焉……或心脾痛……”（二）內(nèi)傷致痰瘀生成內(nèi)傷致病主要指情志過激，七情異常變化首先傷及臟腑，造成臟腑功能虛損，影響水液的運(yùn)化和血液運(yùn)行，產(chǎn)生痰濁、瘀血等致病因子，一旦停阻于心脈便引發(fā)胸痹。如晉代王叔和《脈經(jīng)》：“愁憂思慮則傷心，……心傷者，其人勞倦即頭面赤而重，心中痛徹背，當(dāng)臍跳手，……此為心臟所傷所致?！保ㄈw質(zhì)因
5、素先天體虛肥胖、年齡增加，致脾虛痰生、氣虛致瘀血內(nèi)生，痰瘀阻于心脈，胸陽失展，不通則痛，發(fā)為胸痹。肥胖與冠心病的發(fā)病有密切關(guān)系，尤其短期內(nèi)發(fā)胖或極度肥胖者，發(fā)病率更高。因?yàn)檫^度的體重增加，加重心臟負(fù)荷，且肥胖易合并高血壓、高血脂、糖尿病等疾患，促使動(dòng)脈粥樣硬化的形成和加重。另外，肥胖后體力活動(dòng)減少，妨礙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變者側(cè)支循環(huán)的形成故有肥人多痰之說。綜上述，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，胸痹的發(fā)病機(jī)制多數(shù)為痰瘀為患，如鄧鐵濤認(rèn)為，冠心病早期、中期以痰證常見，晚期以瘀血維多。沈紹功亦認(rèn)為，隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活起居的好逸惡勞，加之
6、氣候環(huán)境的惡化，使冠心病的中醫(yī)癥候分類發(fā)生了變化，痰瘀證比例日漸增加，其易于瘀血互結(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病痰瘀互結(jié)證患者可見血液粘稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高，丙二醛升高、超氧化物歧化酶含量降低。二、胸痹從痰瘀論治的癥候及方藥（一）寒痰胸痹寒痰痹阻胸脈或虛或?qū)?。?shí)者可由長(zhǎng)期感受寒邪，寒邪凝滯，阻滯氣機(jī)，氣不化津，津停成痰，痹阻胸陽，或素體陽虛水濕不運(yùn)，俱而成痰等多種原因造成。其核心癥狀為：胸悶痛，甚則胸痛徹背，痛勢(shì)劇烈，遇寒加重，得溫則減，心悸怔忡，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉弦滑。或伴有形寒肢冷，氣短乏力，面色蒼白，自汗等癥。此證，實(shí)偏盛者
7、則當(dāng)以散寒瀉實(shí)為主：通陽散寒、祛痰開痹，治以瓜蔞薤白半夏湯加郁金，枳實(shí)增其行氣化痰之力，再加桂枝通其心陽消除痰濁之痹阻；虛為主者則當(dāng)以溫陽散寒，化痰除痹，方以瓜蔞薤白半夏湯加附子，干姜，仙靈脾，肉蓯蓉，補(bǔ)陽柔劑與補(bǔ)陽剛劑相結(jié)合，恢復(fù)人一身之陽氣，驅(qū)散胸中之陰霾。（二）熱痰胸痹熱痰胸痹之形成，或由痰濕久蘊(yùn)化熱，或因素體痰多外感風(fēng)熱化為痰熱。主要臨床特征為：胸口悶痛，痞滿不舒，咳吐黃痰，口干口苦不欲飲，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，行氣祛痰加膽南星，黃芩，枳實(shí)，竹茹，貝母增其清熱化痰之力。熱痰并存時(shí)應(yīng)當(dāng)清則清，當(dāng)利則利，
8、當(dāng)潤(rùn)則潤(rùn)。若兼有熱盛傷津耗氣之口渴欲飲，氣短乏力的癥狀還要加麥門冬，天門冬，南沙參，生地等養(yǎng)陰清熱的藥物。（三）瘀痰胸痹朱丹溪《丹溪心法》里首創(chuàng)“痰夾瘀血，遂成窠囊”一說。瘀痰胸痹可先有血瘀阻
