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1、非酒精性脂肪性肝病 和酒精性肝病診療指南上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院上海市消化疾病研究所曾 民 德背景2001年8月中華肝病學會脂肪肝和酒精性肝病學組成立2001年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病診斷標準》（草案）－中華肝臟病雜志2001;9(6):3252003年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病診斷標準》－中華肝臟病雜志2003;11(2):712002年5月和2005年6月分別召開了2次《全國脂肪肝和酒精性肝病學術研討會》2006年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病診療指南》－中華肝臟病雜志2006;14(3)
2、:161診療指南本《指南》旨在幫助醫(yī)師對NAFLD和ALD診治作出正確決策，并非強制性標準也不可能包括或解決該病診治中的所有問題臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案由于NAFLD和ALD研究進展迅速，本《指南》仍將根據需要不斷更新和完善證據等級定義I隨機對照試驗II-1非隨機對照試驗II-2分組或病例對照分析研究II-3多時間系列，明顯非對照實驗III專家、權威的意見和經驗，流行病學描述推薦意見的證據分級F
3、LD統(tǒng)一發(fā)病機制學說 －－“二次打擊”理論兩次打擊的組成初次打擊：胰島素抵抗（IR）/線粒體功能不全引起脂肪肝二次打擊：氧應激/脂質過氧化引起壞死、炎癥、纖維化“兩次或多次打擊”的潛在意義不同病因可產生類似的組織學改變部分FLD患者，不論其何病因從不進展為脂肪性肝炎不同病因脂肪性肝炎、纖維化的發(fā)生率及嚴重度有差異FLD命名系統(tǒng)AGA,2002組織學命名1、脂肪肝（程度）2、脂肪性肝炎（1）分級：壞死炎癥活動度（2）分期：纖維化程度臨床病因命名酒精胰島素抵抗(insulinresistance.IR)藥物脂質紊亂毒物中毒減重（快
4、速減重/消瘦）特發(fā)性ALD和NAFLD病變的特點ALD（％）NAFLD（％）病變肝細胞1565肝小葉炎癥8554門脈周圍纖維化 33 0重度Mallory小體163糖原核 776膽小管增生9653纖維化/肝硬化6338纖維化類型星形纖維化細胞周圍/靜脈周圍纖維化Fong等2000;Sugimotom等2003ASH和NASH的臨床特點ASHNASH年齡不定較高肥胖較少（29%）多見（71%）糖尿病較少（23%）多見（78%）臨床癥狀多見（88%）較少（23%）ALT/AST>1不定常見Falck-y
5、eter等2001，Sugimotom等2003FLD的肝臟病變:AASLD專題研討會總結(2003)肥胖/糖尿病正常肝↓↑50-70%脂肪變↓┆20-30%NASH/纖維化↓┆2-5%肝硬化↓？ 肝細胞癌NAFLD臨床診斷標準凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖
6、增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分血清轉氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準臨床及病理診斷分型非酒精性單純性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎(NASH)NASH相關肝硬化非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1、2項和第3項或第4項中任何一項者即可診斷具備臨床診斷標準1～3項肝生物化學檢查基本正常影像學表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～
7、3項或第1項和第4項者即可診斷具備臨床診斷標準1～3項存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準肝臟組織學表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準NASH組織病理學診斷報告NASH-F（0～4）G（0～3）S（0～4）F：脂肪肝分度G：炎癥分級S：纖維化分期NASH相關肝硬化凡具備下列第1、2項和第3項或第4項中任何一項者即可診斷具備臨床診斷標準1～3項有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史影像學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準肝組織學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝
8、硬化NASH相關性肝硬化NASH是隱原性肝硬化（CC）的主要成因可能不再保留肝細胞脂變和脂肪性肝炎的組織學特點有稱為非活動性非脂肪性肝硬化?！叭急M的NASH”，”后期NASH”組織學可保留基礎病因引起的改變，再生結節(jié)可存在大泡型肝脂變CC平均年齡較NASH大10歲脂肪肝動物模
