醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系.doc

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1、XXX中醫(yī)院質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立靈臺(tái)縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。二、組織管理（一）成立靈臺(tái)縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。委員會(huì)主任：XXX委員會(huì)副主任：XXX委員會(huì)成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主要職責(zé)：1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量

2、管理工作規(guī)化運(yùn)行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)法。4、依法對(duì)執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)圍進(jìn)行管理，格按程序?qū)徟录夹g(shù)專(zhuān)業(yè)資料項(xiàng)目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評(píng)審工作。5、定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作專(zhuān)題會(huì)議，每季度至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見(jiàn)。（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。主要職責(zé)：1、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃及實(shí)施案3、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量

3、管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)4、每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理及控制情況進(jìn)行總結(jié)，并撰寫(xiě)科室年度醫(yī)療治療總結(jié)。三、主要容（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)化、制度化。依照相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，組織各部門(mén)、相關(guān)專(zhuān)家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、技術(shù)規(guī)及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。專(zhuān)業(yè)資料（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個(gè)全

4、員參與、多層次的動(dòng)態(tài)四級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門(mén)質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件

5、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、技術(shù)組組長(zhǎng)組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理密性、規(guī)章制度的肅性、技術(shù)操作的格性和臨床思維的謹(jǐn)性。專(zhuān)業(yè)資料（3）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如信息科及

6、時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院護(hù)理質(zhì)量檢查；控感辦對(duì)院感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門(mén)對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開(kāi)展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書(shū)面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）四級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施第四級(jí)質(zhì)控，作為院級(jí)督查及決策層，定期召開(kāi)

7、會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量針目標(biāo)、質(zhì)量管理案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問(wèn)題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問(wèn)題。（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文