醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系

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1、XXX中醫(yī)院質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競爭力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會主任：XXX委員會副主任：XXX委員會成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2、XX主要職責(zé)：1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。3、對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。84、依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評審工作。5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。主要職責(zé)：1、完成科室質(zhì)量

3、管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)4、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量管理及控制情況進(jìn)行總結(jié)，并撰寫科室年度醫(yī)療治療總結(jié)。三、主要內(nèi)容（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化。依照國家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、技術(shù)規(guī)范及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健

4、全各科室工作制度及各級人員崗位職責(zé)，落實各科室、各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。8（二）完善質(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（1）一級網(wǎng)絡(luò)：由科室每個醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控

5、，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）二級網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長、技術(shù)組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找

6、醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標(biāo)，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。8（3）三級網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實施第三級質(zhì)控，如信息科及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；控感辦對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工

7、作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）四級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實施第四級質(zhì)控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。2、突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實

8、施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。（1）針