醫(yī)院醫(yī)療質量安全與風險管理體系

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1、XXX中醫(yī)院質量安全與風險管理體系醫(yī)療質量是醫(yī)院生存的根本，是推進醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現醫(yī)院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系。一、目標通過醫(yī)療質量管理體系的建設，使我院醫(yī)療質量管理工作達到規(guī)范化、科學化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務活動中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。委員會主任：XXX委員會副主任：XXX委員會成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2、XX主要職責：1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理，監(jiān)督指導醫(yī)療質量管理工作規(guī)范化運行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。3、對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫(yī)療質量評價方法。84、依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫(yī)療成果的評審工作。5、定期召開醫(yī)療質量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質量控制小組。主要職責：1、完成科室質量

3、管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結4、每年底對本科室醫(yī)療質量管理及控制情況進行總結，并撰寫科室年度醫(yī)療治療總結。三、主要內容（一）建立健全醫(yī)療質量相關制度，使我院醫(yī)療質量管理規(guī)范化、制度化。依照國家相關衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國侵權責任法》等為標準，結合醫(yī)院實際情況，組織各部門、相關專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度、技術規(guī)范及其他相關規(guī)章制度，完善制度體系建設。健

4、全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫(yī)務人員的責、權、利。8（二）完善質控體系，強化質量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責醫(yī)院將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫(yī)護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質量全面監(jiān)控，促進了院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質量的良好格局。（1）一級網絡：由科室每個醫(yī)務人員進行自控和互控

5、，使醫(yī)務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質控員（質控醫(yī)師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質控標準，實時監(jiān)控本科和相關部門的醫(yī)療質量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質量的合理化建議。（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找

6、醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。8（3）三級網絡：由與醫(yī)護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質量、終末質量及環(huán)節(jié)質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；控感辦對院內感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務部負責督促、協(xié)調上述職能部門對各科室的考評工

7、作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調研工作，調查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）四級質控：由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員實施第四級質控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。2、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質控實

8、施以環(huán)節(jié)質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。（1）針