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1、內(nèi)分泌及代謝疾病 的藥物治療12第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥3甲狀腺激素甲狀腺分泌的有生物活性的激素有甲狀腺素（又名四碘甲腺原氨酸，T4）三碘甲腺原氨酸（T3）。正常人每日分泌T4>75μgT3>25μgT3為主要的生物活性物質(zhì)，其活性為T(mén)4的4倍。T4可經(jīng)5’-脫碘酶作用轉(zhuǎn)化為T(mén)3。4甲狀腺激素的生物學(xué)作用促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)代謝的影響心血管甲狀腺激素促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育作用最明顯是在嬰兒時(shí)期，在出生后頭四個(gè)月影響最大。它主要促進(jìn)骨骼、腦和生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育。若先天或幼年時(shí)缺乏甲狀腺激素，會(huì)引起呆小病。1.產(chǎn)熱效應(yīng)甲狀腺激素可提高大
2、多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱效應(yīng)。甲狀腺激素使基礎(chǔ)代謝率增高。2.對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用正常情況下促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)糖吸收及外周組織對(duì)糖的利用，加速脂肪分解；分泌過(guò)多時(shí)，使蛋白質(zhì)大量分解，加速糖和脂肪代謝，因而消瘦無(wú)力。3.對(duì)水鹽代謝的影響甲狀腺功能低下時(shí)，Na+、Cl-儲(chǔ)留，大量粘蛋白沉積于皮下，產(chǎn)生粘液性水腫。對(duì)CA反應(yīng)性增加神經(jīng)過(guò)敏、震顫、心跳加快，血壓升高5分泌過(guò)少－呆小病(cretinism)粘液性水腫（myxedema)單純性甲狀腺腫分泌過(guò)多－甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism),簡(jiǎn)稱(chēng)
3、甲亢6甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)是指由多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)，包括T3、T4合成過(guò)多，釋放入血所引起的氧化過(guò)程加快，代謝率增高的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。7臨床表現(xiàn)：三高癥群高代謝癥群怕熱多汗、糖耐量降低，體重銳減高神經(jīng)應(yīng)激癥群神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張焦躁、手舌震顫高循環(huán)動(dòng)力癥群心動(dòng)過(guò)速、心律失常（早博、房顫）、心臟擴(kuò)大及心力衰竭、脈壓差增大周?chē)苷?彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大質(zhì)軟、無(wú)壓痛震顫及血管雜音——重要體征甲狀腺腫9眼征單純性突眼突眼度＜18mm瞬目減少平視時(shí)角膜上緣外露下視時(shí)眼瞼下落滯后于眼球上視時(shí)前額皮膚不
4、能皺起輻湊不良10浸潤(rùn)性突眼眼球突出18~30mm兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)眼部刺激癥狀眼瞼腫脹、肥厚及結(jié)膜水腫充血嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露形成潰瘍，甚至失明預(yù)后不良11局部粘液性水腫（脛前粘液性水腫）12特殊臨床表現(xiàn)—甲亢危象早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。13二、治療原則治
5、療目的：控制甲亢癥狀，使血清中甲狀腺激素水平降到正常，促進(jìn)免疫功能的正?；Ｋ幬镏委熢瓌t：1、長(zhǎng)期用藥原則：至少1.5~2年2、規(guī)則用藥原則:初治期、減量期、維持期3、安全用藥原則：血象檢查14三、抗甲狀腺藥物碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶PTU硫脲類(lèi)咪唑類(lèi)甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑(甲巰咪唑的衍化物)15四、甲狀腺危象的治療首選PTU：抑制TH合成，抑制T4→T3復(fù)方碘溶液口服：抑制TH釋放心得安：抑制T4→T3氫化可的松：降低外周對(duì)TH的反應(yīng)性，糾正危象時(shí)可能存在的相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不
6、全的應(yīng)激反應(yīng)；對(duì)癥治療（降溫及其它支持治療）16糖尿病diabetesmellitus，是由多種病因?qū)е乱葝u素分泌和（或）利用障礙，引起以慢性高血糖為特征的代謝疾病。1患者人數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45％，在發(fā)展中國(guó)家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯第二節(jié)糖尿病的藥物治療17一、概述中國(guó)糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0
7、.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者4千萬(wàn)，發(fā)病率約5-6%，其中超過(guò)95％以上的患者為2型糖尿病18一、概述臨床分型胰島素分泌異常和靶組織對(duì)胰島素敏感性降低胰島β細(xì)胞破壞，使胰島素分泌絕對(duì)不足妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊類(lèi)型胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等19環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類(lèi)基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物
8、（牛奶）、化學(xué)制劑胰島β細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島β細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病20遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌異常糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)20304050602122臨床表現(xiàn)代謝紊亂“三多一少”即多尿、多飲、多食、體重減輕1型糖尿病患者三多一少癥狀
