細菌耐藥知識介紹

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1、1、如何依據(jù)藥敏結(jié)果判斷細菌是產(chǎn)ESBLs或AmpC的的腸桿菌？ESBLS是extended-spectrumβ-lactamases的簡稱，由質(zhì)粒編碼產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌以及其它腸桿菌科細菌，在臨床上可能耐青霉素類、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素。目前實驗室主要檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌四種細菌。產(chǎn)ESBLS細菌不論其體外藥敏結(jié)果如何，應用青霉素類、頭孢菌素和氨曲南藥物治療時無臨床療效。AmpC酶屬于AmblerC類或BushⅠ型β-內(nèi)酰胺酶，由染色體介導產(chǎn)

2、生，亦可由質(zhì)粒介導產(chǎn)生，主要由腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根摩根菌和銅綠假單胞菌等細菌產(chǎn)生。AmpC酶能水解大多數(shù)青霉素、第一、二、三代頭胞菌素和頭霉素類抗菌素，高水平AmpC酶產(chǎn)生有兩種機制：①在誘導劑存在時暫時高水平產(chǎn)生，當誘導劑不存在時，酶產(chǎn)量隨之下降。三代頭胞菌素、棒酸、頭胞西丁和碳青霉烯類抗生素是該酶的強誘導劑。當使用三代頭胞菌素治療上述細菌引起的感染時，開始幾天治療奏效，而隨后發(fā)生耐藥時，應高度懷疑高產(chǎn)誘導型AmpC酶細菌的感染。②染色體上控制酶表達的基因發(fā)生突變，導致AmpC酶持續(xù)穩(wěn)定高水平表達。CLSI尚未提

3、供可靠而簡便的AmpC酶檢測方法，臨床可從體外藥敏試驗耐藥表型進行初步推斷，如果感染菌對第一、二、三代頭胞菌素、加酶抑制劑的復合制劑和頭霉素類抗生素耐藥而四代頭胞菌素敏感的可高度提示產(chǎn)AmpC酶，產(chǎn)AmpC酶感染菌的治療首選四代頭胞菌素、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦則高度敏感。2、學術(shù)期刊上常見的一些耐藥性簡稱的含義及代表的監(jiān)床意義。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）；耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）；泛耐藥不動桿菌（PDR-

4、AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌（ESBLS）；多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）；高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLARE）MRSA：臨床首選糖肽類抗生素（如萬古、替卡拉寧等），可聯(lián)合利福平、磷霉素合用。MSSA：1、β-lactamases陰性株，大多抗菌物敏感。2、β-lactamases陽性株，可用酶穩(wěn)定的抗菌藥物如一、二代頭孢菌素。臨床可根據(jù)藥敏結(jié)果判斷。若青霉素敏感，那么所有β-內(nèi)酰胺類、頭孢類均敏感。若青霉素（R），苯唑西林（S）那么所有酶穩(wěn)定青霉素（阿莫、氨芐）及頭孢類均敏感。VRE：治療選利奈唑

5、胺、替加環(huán)素。無上藥時可測試氯霉素、紅霉素及利福平的敏感性。HLARE：對慶大霉素等氨基糖苷類耐藥，與氨芐西林等B-內(nèi)酰類聯(lián)合無協(xié)同作用。PNSP：有三種基因型1、PSSP，輕中度感染：青霉素、阿莫西林首選。2、PISP，輕、中度感染：青霉素和第三代頭孢菌素，加大劑量。重度感染（如腦膜炎、敗血癥）頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟之一聯(lián)合萬古霉素。3、PRSP：萬古霉素、其他惡唑烷酮類聯(lián)合用。ESBLS：主要大腸桿菌、肺炎克雷伯、其他腸桿菌，非發(fā)酵菌中亦存在。ESBLS菌株可水解各種B-內(nèi)酰胺類抗生素包括三代頭孢的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢

6、曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素。多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。對亞胺坦南、美羅培南等碳青霉素高度敏感。對頭霉素（頭孢西?。⑹嫫丈?、哌拉西林/三唑巴唑等酶抑制復方制劑多數(shù)仍呈敏感。對其它類抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率較非產(chǎn)酶的明顯增高。產(chǎn)AmpC酶菌株的意義可參考答1，稍作補充。對頭霉素類、第三代頭孢和酶抑制劑復方制劑耐藥，并可同時對氨基糖苷類、氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)脂類耐藥。如為ESBLS+AmpC酶株對第四代頭孢如頭孢吡肟亦耐藥。3、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）與泛耐藥不動

7、桿菌（PDR-AB）如何治療？對MDR-PA和PDR-AB目前敏感的抗菌藥物有粘菌素、替加環(huán)素，但我國缺乏上述兩種抗生素，因此聯(lián)合用藥抗感染的唯一選擇。多重耐藥細菌的抗生素治療，臨床醫(yī)師應選擇最佳治療劑量、聯(lián)合治療、針對時間依賴性抗生素延長輸注時間。聯(lián)合治療優(yōu)勢在于發(fā)揮不同類別抗生素的協(xié)同作用、降低耐藥發(fā)生率。常用聯(lián)合用藥方案包括β內(nèi)酰胺/碳青霉烯類+喹諾酮/氨基糖苷類/米諾環(huán)素，另外還包括碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦鈉，多西環(huán)素+阿米卡星，碳青霉烯類+舒巴坦鈉+利福平，黏菌素+利福平+氨芐西林/舒巴坦鈉。對于泛耐藥鮑曼不動桿菌感染

8、，可碳青霉烯類聯(lián)合氨芐西林/他唑巴坦或多黏菌素、舒普深聯(lián)合米諾環(huán)素或阿米卡星、碳青霉烯類+米諾環(huán)素/多粘菌素治療可改善患者預后。4、呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性治還是不治？如何治療？臨床醫(yī)生應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)迅速作出是否有感染的判斷。可從三個