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1、《金匱要略》治則治法舉隅--王新佩一、表里同病時(shí)的先后緩急治則【原文】問(wèn)曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。(14)1．表里證同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。以里證為急，故應(yīng)先救其里，如表證未解，而誤用汗法更虛其陽(yáng)，則會(huì)導(dǎo)致兩脫之危候發(fā)生。當(dāng)里證基本解除之后表證仍在，則救表以祛其邪，防再行傳變?nèi)肜??！踞屃x】本條論述濕痹的證候和治則。外感濕邪，首犯太陽(yáng)，流注關(guān)節(jié)，遏傷陽(yáng)氣，筋脈失煦，故以關(guān)節(jié)煩疼、沉重不舒為特征。濕從外來(lái)，脈應(yīng)浮緩，今見(jiàn)脈沉而細(xì)，說(shuō)明脾胃功能虛弱，運(yùn)化不利，外濕內(nèi)趨
2、，合于脾濕，郁遏陽(yáng)氣。濕邪內(nèi)阻，影響膀胱氣化則小便不利，濕趨大腸而濡，則大便反快。若內(nèi)濕不去則陽(yáng)氣難以外達(dá)，外濕也難以祛除，故其治法，但當(dāng)利其小便，小便得利則內(nèi)濕去，陽(yáng)氣通，外濕方得以盡除。風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。(十八)【釋義】本條論述外感風(fēng)濕病的發(fā)汗法則。風(fēng)濕襲表，客于肌腠，流注關(guān)節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻，故一身盡疼痛。此時(shí)治療當(dāng)發(fā)汗解表，使邪從外出。如值天陰雨不止，外濕尤甚，疼痛加劇，更須發(fā)汗，以助體內(nèi)濕氣蒸發(fā)，但汗之而病仍不愈，這是汗不
3、得法的緣故。因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)善行，易于表散。濕為陰邪，其性粘滯重濁，難以速去；若大汗出，則風(fēng)氣雖去而濕邪仍在，不僅病不能愈，反使衛(wèi)陽(yáng)損傷。所以仲景指出，正確的發(fā)汗方法是“微微似欲出汗者”，使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，營(yíng)衛(wèi)暢通，風(fēng)濕俱去而病愈。濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。（十九）論述寒濕犯及頭部的外治法。1.麻黃加術(shù)湯方：濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（二十）麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個(gè)（去皮尖）白術(shù)四兩2.麻黃杏仁薏苡甘草湯方：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此
4、病傷於汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（二十一）麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩杏仁十個(gè)（去皮尖，炒）3.防己黃耆湯方：風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃耆湯主之。（二十二）防己一兩甘草半兩（炒）白術(shù)七錢(qián)半黃耆一兩一分（去蘆）傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（二十三）4.桂枝附子湯方：桂枝四兩（去皮）生薑三兩（切）附子三枚（炮，去皮，破八片）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。5.白術(shù)附子湯方：白術(shù)二兩附子一枚半（炮，去皮）甘
5、草一兩（炙）生薑一兩半（切）大棗六枚6.甘草附子湯方：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之①則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣②，或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四）甘草二兩（炙）白術(shù)二兩附子二枚（炮，去皮）桂枝四兩（去皮）三、緩中補(bǔ)虛法的臨床應(yīng)用【原文】五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲(chóng)丸主之。(18)大黃蟅蟲(chóng)丸方：大黃十分(蒸)黃芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩干地黃十兩干漆一兩虻蟲(chóng)一升水蛭百枚蠐螬一升蟅蟲(chóng)半升上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。1．五勞、七傷是導(dǎo)致
6、虛勞干血的病因，癥見(jiàn)羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。由于虛勞日久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，從而產(chǎn)生瘀血，即所謂“干血”。瘀血內(nèi)停，新血不生，肌膚失養(yǎng)，故粗糙如鱗甲狀；精血不榮于目，故兩目黯黑。機(jī)體失于榮養(yǎng)，故極度消瘦虛弱。中焦脾胃運(yùn)化受累，故腹?jié)M不能食。證因虛致瘀，瘀阻致虛，瘀血不除，新血不生。治以大黃蟅蟲(chóng)丸，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。2．方中大黃、蟅蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀；芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛潤(rùn)燥；杏仁利氣；黃芩清熱；甘草，白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩治方。方中攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服以緩?fù)?，以達(dá)攻不傷正；補(bǔ)不留瘀，意在緩攻，故曰：“緩中補(bǔ)虛”。3．此方位于虛勞證之末，可見(jiàn)久病入
7、血，久病入絡(luò)，久病有瘀，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。四、胸痹病機(jī)與治則【原文】師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(1)1．一切疾病的發(fā)生都離不開(kāi)邪盛與正虛兩個(gè)方面，所以診脈應(yīng)注意辨別其太過(guò)與不及。胸痹、心痛的脈象“陽(yáng)微陰弦”，是太過(guò)與不及的反映?！瓣?yáng)微”，是上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振之象；“陰弦”，是陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停之征
