最新歐洲低鈉血癥診療指南學(xué)習(xí)幻燈片.ppt

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1、歐洲低鈉血癥診療指南學(xué)習(xí)低鈉血癥定義：血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%癥狀不一，從輕微到致命絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥反映了低有效滲透壓狀態(tài)，主要引起細(xì)胞水腫然而，如果血清含有其他滲透性物質(zhì)如葡萄糖和甘露醇，則低鈉血癥在個別情況下也可發(fā)生于等滲或高滲情況。因此，低鈉血癥不僅見于低滲，也見于等滲和高滲的情況。為何以48小時為界限界定急慢性低鈉血癥？當(dāng)?shù)外c血癥發(fā)生快速發(fā)生時，腦細(xì)胞幾乎沒有時間來適應(yīng)低滲環(huán)境。大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量。此過程需時24~48小時。

2、因此，以48小時作為急性和慢性低鈉血癥的界限表8與急性低鈉血癥相關(guān)的藥物和病情術(shù)后階段前列腺癌的手術(shù)切除后，內(nèi)鏡下切除后子宮手術(shù)煩渴運動最近的噻嗪類藥物處方3,4-methylenedioxymethamfetamine（MDMA，XTC）結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備工作環(huán)磷酰胺（IV）催產(chǎn)素最近開始去氨加壓素治療最近開始特利加壓素，加壓素根據(jù)癥狀分類：6131：中度癥狀惡心意識混亂頭痛6132：重度癥狀嘔吐心臟呼吸窘迫嗜睡癲癇樣發(fā)作昏迷（Glasgow評分≤8）低鈉血癥分類的說明血液滲透壓：指南主要涉及低滲性低鈉血癥，故需首先建立區(qū)分低滲與非低滲

3、的臨床標(biāo)準(zhǔn)（見6.2）測得的血清滲透壓＜275mOsm/kg總提示為低滲性低鈉血癥,因為有效滲透壓絕不會高于總或測得的滲透壓。如果計算的滲透壓＜275mOsm/kg則低鈉血癥可能是低滲，等滲或高滲，這取決于哪些滲透性活性物質(zhì)的存在和其是否計入公式。血容量：低鈉血癥患者可以分別是低容、等容或高容。傳統(tǒng)診斷程序是首先評估患者的容量狀態(tài)，但所謂容量狀態(tài)究系指細(xì)胞外液量、有效循環(huán)血量還是體內(nèi)液體總量，含義不清。為避免混亂，本指南將其定義為有效循環(huán)血量。6.2證實低滲性排除非低滲性低鈉血癥6.2.1.1推薦通過測定血糖，排除高糖性低鈉血癥。如果血

4、糖增高，校正血鈉濃度（表9）。6.2.1.2測得的滲透壓＜275mOsm/kg總提示為低滲性低鈉血癥。6.2.1.3若無表10中所列非低滲性低鈉血癥的證據(jù)則接受“低滲性低鈉血癥”。6.3區(qū)別低滲性低鈉血癥的參數(shù)？6.3.1.1首先檢測并解釋尿滲透壓6.3.1.2如果尿滲透壓≤100mOsm/kg,可認(rèn)為水?dāng)z入相對過量是低滲性低鈉血癥的原因。6.3.1.3如果尿滲透壓＞100mOsm/kg,推薦同時在采取血液標(biāo)本的基礎(chǔ)上解釋尿鈉濃度。6.3.1.4如果尿鈉濃度≤30mmol/l,推薦接受有效循環(huán)血量降低為低滲性低鈉血癥的原因6.3.1.5

5、如果尿鈉濃度＞30mmol/l，建議評估細(xì)胞外液狀況和利尿劑的應(yīng)用，以進(jìn)一步明確低鈉血癥的可能原因。6.3.1.6不建議檢測加壓素用于診斷SIADH.關(guān)于區(qū)別低滲性低鈉血癥的參數(shù)的建議需要同時采取血和尿標(biāo)本方可對實驗室結(jié)果做出正確解釋尿鈉濃度和尿滲透壓測定最好取自同一標(biāo)本如果臨床評價表明，細(xì)胞外液量無明顯增加，尿鈉濃度＞30mmol/L，在考慮SIAD之前，排除其他原因低滲性低鈉血癥血癥?？煽紤]根據(jù)表6中列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尋找SIAD的已知原因。原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下可能是低滲性低鈉血癥的潛在原因腎臟疾病使得低鈉血癥鑒別診斷復(fù)雜化。

6、除了導(dǎo)致可能的低鈉血癥外，腎臟調(diào)節(jié)尿滲透壓和尿鈉能力常降低。因而，尿滲透壓和尿鈉可能不再能夠可靠地反映激素對血鈉的調(diào)節(jié)作用，任何低鈉血癥的診斷程序均應(yīng)慎用于腎臟病患者水負(fù)荷試驗無助于對低滲性低鈉血癥的鑒別，且存在危險。SIAD診斷標(biāo)準(zhǔn)基本準(zhǔn)則有效血漿滲透壓＜275mosm/kg尿滲透壓＞100mosm/kg,臨床正常容量正常的鹽和水?dāng)z入量下，尿鈉濃度＞30mmol／l，無腎上腺，甲狀腺，垂體或腎功能不全最近沒有使用利尿劑補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)血清尿酸＜0.24mmol／L（＜4毫克/分升）血清尿素＜3.6mmol／L（＜21.6毫克/分升）0.9%生

7、理鹽水輸注后未糾正低鈉血癥鈉排泄分?jǐn)?shù)＞0.5%尿素排泄分?jǐn)?shù)＞55%尿酸排泄分?jǐn)?shù)＞12%通過液體限制低鈉血癥得以校正為什么提出對低滲性低鈉血癥進(jìn)行鑒別的參數(shù)？多因素：低滲性低鈉血癥見于許多原因：非腎性鈉丟失，利尿劑，第三腔室，腎上腺皮質(zhì)功能低下，SIAD，煩渴，心衰，肝硬化和腎病綜合征（見5.6和5.8）傳統(tǒng)方法評估缺陷：臨床醫(yī)生以傳統(tǒng)方法對低鈉血癥的低、等和高血容量狀態(tài)進(jìn)行評估。但臨床方法失之于精確。因此，本指南復(fù)習(xí)文獻(xiàn)旨在了解哪些試驗有助于鑒別低滲性低鈉血癥。什么閾值最具有診斷價值。根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評估1以尿滲透壓和尿鈉

8、對患者容量狀態(tài)進(jìn)行評價優(yōu)于傳統(tǒng)容量臨床評估方法，故應(yīng)優(yōu)先考慮。后者的敏感性與特異性均較低。受過訓(xùn)練的醫(yī)生較之未用該方法的高年資醫(yī)生的診斷水平為優(yōu)。根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評估2尿滲透壓評估：尿滲透壓用