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1、糖尿病腎病--副本2糖尿病腎病的影響因素糖尿病腎病年齡血糖水平病程糖尿病類型臨床表現(xiàn)Ⅰ期：腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球濾過率增高，平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個月可降至正常。這種早期腎小球濾過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。Ⅱ期：無臨床癥狀腎損害期此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長期維持在這一期。腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。通常情況下無蛋白尿及高血壓。這一期GFR明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。Ⅲ期：糖尿病腎病高危期一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GF
2、R仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險性較大，預(yù)后也較差。Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯，40％的糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。這一期的特點是大量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAE）>200μg/min或持續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后
3、病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓主要病理改變Ⅰ期腎小球高濾過期?正常正常腎小球肥大Ⅱ期間斷白蛋白尿期?或休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運動后?正常增寬，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)?正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或?Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸?尿蛋白(+)???上述病變更重大量蛋白尿部分腎小球硬化Ⅴ期腎功能衰竭期???大量蛋白尿??腎小球硬化荒廢?逐漸?注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜實驗室檢查（一）早期DN診斷尿白蛋
4、白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。（24h留尿可以測出24h白蛋白排泄率，可測尿微量白蛋白再計算）。（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。（三）腎功能衰竭DN診斷GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。診斷臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋
5、白尿>0.5g/24h早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為15～200ug/min診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時可行腎活檢1.2.3.鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時有眼底改變③DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢糖尿病腎病的防治（一）——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)＜8
6、.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%糖尿病腎病的防治（二）——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：無腎損害時控制達(dá)130/80(85)mmHg尿蛋白＜1.0g/d時控制達(dá)130/80mmHg尿蛋白＞1.0g/d時控制達(dá)125/75mmHg糖尿病腎病的防治（二）——應(yīng)用ACEI或AT1RA從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎損害進(jìn)展選用ACEI藥物的原則①對腎臟組織滲透力強(qiáng)抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng)②能夠雙通道排泄腎功能不全時藥物不易蓄積選用降壓藥物的注意事項：①選用長效降壓藥②首選ACEI或（
7、和）AT1RA,多種降壓藥常規(guī)劑量配伍③已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿劑并嚴(yán)格限鹽④長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血尿酸影響利尿藥ACEIAT1RA*β受體阻滯劑α受體阻滯劑注鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響?糖尿病腎病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.22.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*單位：mmol/L糖尿病
8、腎病的防治
