消化性潰瘍2

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消化性潰瘍1

1概述消化性潰瘍（pepticulcer)慢性潰瘍胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）.因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名.潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛.2

2流行病學(xué)常見(jiàn)病，呈世界性分布，約10％的人口患過(guò)此病.據(jù)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率我國(guó)南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村.臨床上DU：GU→3：1男性多見(jiàn).DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡平均晚十年.秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn).3

3病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素防御-修復(fù)因素GU主要是防御、修復(fù)因素↓，DU主要是侵襲因素↑失去平衡4

41、幽門(mén)螺桿菌（HP）感染：主要病因.Why？（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（3）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡a.Hp毒力因子損害粘膜的防御-修復(fù)機(jī)制（詳見(jiàn)慢性胃炎一節(jié)）b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵襲因素.a.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成.5

52、胃酸和胃蛋白酶主細(xì)胞→胃蛋白酶原→胃蛋白酶↓胃蛋白酶的活性受胃酸制約（pH<4.0）,所以胃酸在致病過(guò)程中發(fā)揮更重要的作用.分泌經(jīng)鹽酸激活降解蛋白質(zhì)分子侵襲粘膜6

63、非甾體抗炎藥（NSAID）長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID，可導(dǎo)致一系列從糜爛到潰瘍的胃腸道粘膜病變.損傷機(jī)制：a.弱酸脂溶性藥物,能直接穿過(guò)胃粘膜屏障，導(dǎo)致H+反彌散,造成粘膜損傷.b.抑制了環(huán)氧化酶活性,從而能抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱了胃粘膜的保護(hù)機(jī)制.7

74、應(yīng)激和心理因素臨床觀察表明，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍;DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時(shí)，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭(zhēng)期間，本病發(fā)生率升高.迷走神經(jīng)興奮：胃酸↑交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御↓蠕動(dòng)減慢，刺激G細(xì)胞分泌胃酸↑8

85、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空，這使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜易受損傷.部分GU患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為胃排空延緩和十二指腸－胃反流，前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇粘膜中的G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌.9

9反流液中的膽汁、胰液和溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）對(duì)胃粘膜有損傷作用.注意！胃運(yùn)動(dòng)障礙本身不大可能是GU的原發(fā)病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對(duì)胃粘膜的損傷.10

106、其他危險(xiǎn)因素11

11病理GU多發(fā)于胃角和胃小彎。DU多發(fā)生在十二指腸球部，前壁常見(jiàn)。多發(fā)性潰瘍：胃或十二指腸發(fā)生≥2處的潰瘍.復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍.12

12潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或橢圓形。DU直徑多<1.0cm，GU比DU稍大，亦可見(jiàn)到直徑>2.5cm的巨大潰瘍。典型潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物。13

13臨床表現(xiàn)（一）癥狀：部分患者可無(wú)癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀.上腹痛為主要癥狀（1）典型特點(diǎn)：慢性：反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)達(dá)幾年或十幾年周期性：與緩解期相互交替，緩解期長(zhǎng)短不一，幾周幾月或幾年.季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā).節(jié)律性:GU,餐后痛.DU,饑餓痛、午夜痛14

14（2）疼痛性質(zhì)和部位：內(nèi)臟痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓樣不適感.部位不很確定，GU見(jiàn)于中上腹或偏左，DU見(jiàn)于中上腹或偏右.如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說(shuō)明可能并發(fā)出血.部分患者無(wú)上述典型疼痛，而僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、噯氣、反酸.多見(jiàn)于GU病例.15

15（二）體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn),緩解時(shí)無(wú)明顯體征.16

16（三）特殊類(lèi)型的消化性潰瘍（1）幽門(mén)管潰瘍：發(fā)生于幽門(mén)孔2cm以內(nèi)的GU，胃酸增多，常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻,穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。內(nèi)科治療效果差。17

17（2）球后潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，距幽門(mén)3cm以遠(yuǎn)的潰瘍.多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。X線和胃鏡檢查易漏診。癥狀同DU，夜間痛、背部放射痛更多見(jiàn),藥物療效差，易出血，內(nèi)科治療效果差。（3）無(wú)癥狀性潰瘍：無(wú)痛性潰瘍，多數(shù)為GU，以老年人為多見(jiàn)。18

18實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）Hp檢測(cè)（1)侵入性檢測(cè)：須作胃鏡檢查和胃粘膜活檢，可同時(shí)確定存在的胃十二指腸疾病.a、快速尿素酶試驗(yàn)：5分鐘看結(jié)果，尿素酶分解尿素為CO2和NH3－>PH值升高－>酚紅試劑由淺黃色變?yōu)榉奂t色。首選。b、組織學(xué)檢查：可直接觀察Hp。c、粘膜涂片染色鏡檢：吉氏染色（Giemsa)或特殊染色（Warthin-Starry),麻煩，少用。d、Hp培養(yǎng)和PCR檢測(cè)：技術(shù)要求和費(fèi)用較高，主要用于科研。19

19（2）非侵入性檢測(cè)：僅提供有無(wú)HP感染的信息.a、13C或14C－尿素呼氣試驗(yàn)：如胃粘膜上有HP，則口服標(biāo)記的尿素會(huì)被尿素酶水解成13CO2或14CO2,從肺排出.敏感性和特異性均較高.可作為根除治療后復(fù)查的首選方法.14C更安全，費(fèi)用更貴。b、血清Hp抗體（IgG）測(cè)定：不宜作為治療后HP是否根除的證實(shí)試驗(yàn)20

20（二）胃液分析許多DU/GU患者的胃酸分泌量正?；虻陀谡?。因此價(jià)值不大。目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷，如果平均基礎(chǔ)酸排量（BAO）>15mmol/h五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量（MAO）>60mmol/hBAO/MAO比值>60%提示有促胃液素瘤之可能.（三）血清促胃液素測(cè)定不作常規(guī).如懷疑有促胃液素瘤，應(yīng)作此項(xiàng)測(cè)定.血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤時(shí)2者均同時(shí)升高.21

21（四）X線鋇餐檢查氣鋇雙重對(duì)比造影能更好地顯示粘膜象.潰瘍的X線征象有直接和間接2種：直接征象：龕影，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。間接征象：包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍.禁忌癥：活動(dòng)性上消化道出血.22

22胃小彎側(cè)見(jiàn)乳頭狀龕影向胃輪廓外突出，龕影外形尚光滑。23

23（五）胃鏡檢查和粘膜活檢胃鏡不僅可對(duì)胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測(cè)。對(duì)消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍?cè)\斷的準(zhǔn)確性高于X線鋇餐檢查.缺點(diǎn)：易漏診球后潰瘍等內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線狀,邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物,周?chē)衬た捎谐溲⑺[，有時(shí)見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三個(gè)病期.24

24（六）糞便隱血檢查一般出血>6ml，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，提示潰瘍活動(dòng)，為病灶慢性滲血所致，經(jīng)積極治療后多在1-2周后轉(zhuǎn)陰。糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)注意癌變.25

25診斷與鑒別診斷診斷：主要臨床表現(xiàn)確診依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查本病的主要臨床表現(xiàn)為上腹疼痛，所以需與其他有上腹疼痛癥狀的疾病鑒別。此外，亦需與有胃、十二指腸潰瘍的促胃液素瘤鑒別.26

26（一）功能性消化不良（非潰瘍性消化不良）：常見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕婦女.表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等，有時(shí)癥狀酷似消化性潰瘍。鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。（二）慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難鑒別。不典型者需借助B型超聲檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查(ERCP)27

27（三）胃癌：必須依賴鋇餐檢查，胃鏡和粘膜活檢。28

28（四）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非β細(xì)胞瘤?促胃液素↑?胃粘膜皺襞肥大、胃酸↑?不典型部位損傷、易出血穿孔、內(nèi)科治療療效差、伴腹瀉鑒別診斷1、內(nèi)鏡2、胃液分析BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%29

29八、并發(fā)癥近十年來(lái)，有效治療消化性潰瘍藥物的不斷問(wèn)世和抗Hp治療的普遍開(kāi)展，并發(fā)癥已經(jīng)大為減少.30

30（一）出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。DU出血多于GU，約有10％-25％的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)毛細(xì)血管→滲血，出血量??；動(dòng)脈→出血急而多；輕者表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。31

31一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000ml就可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快。在半小時(shí)內(nèi)超過(guò)1500ml時(shí)會(huì)發(fā)生休克。一般對(duì)內(nèi)科保守治療有效，有時(shí)需行急診胃鏡檢查并作止血處理。必要時(shí)急診手術(shù)。32

32（二）穿孔：a、潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔），為急性穿孔。約1％-5％的GU和DU可發(fā)生。GU多發(fā)生于小彎，DU多發(fā)生于前壁。主要表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步波及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克狀態(tài)。約10％在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。33

33b、潰瘍穿孔至并受阻于鄰近實(shí)質(zhì)性器官如肝、脾、胰等（穿透性潰瘍）,為慢性穿孔，與鄰近器官相粘連.多發(fā)生在后壁，腹痛變得頑固而持續(xù).最常穿透的器官是胰腺，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高.34

34c、潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。少見(jiàn)。GU穿入十二指腸或橫結(jié)腸，DU可穿破入膽總管。腹部X線透視發(fā)現(xiàn)右膈下新月?tīng)钣坞x氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。但無(wú)膈下游離氣體并不能排除穿孔存在。35

35（三）幽門(mén)梗阻：約2％-4％的病例，主要由DU或幽門(mén)管潰瘍引起。功能性梗阻或內(nèi)科梗阻：炎癥水腫或痙攣器質(zhì)性梗阻或外科梗阻：瘢痕持續(xù)性收縮幽門(mén)梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡心、嘔吐。嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒，常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量>200ml，應(yīng)考慮本癥，進(jìn)一步作X線或胃鏡檢查。36

36（四）癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率<1%DU罕見(jiàn)癌變。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對(duì)長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。37

37胃小彎區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則龕影，可見(jiàn)尖角，周?chē)协h(huán)堤圍繞，粘膜皺襞破壞消失，以上為惡性潰瘍之“半月綜合征”38

38良性惡性年齡中青年居多多見(jiàn)中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)：腹痛上腹包塊全身情況制酸劑周期性無(wú)好可緩解進(jìn)行性可有差無(wú)效胃液分析正常/偏低缺乏鋇餐龕影直徑邊緣位置周?chē)衬ふ衬ぐ欞?2.5cm規(guī)整胃輪廓外柔軟星星狀聚合>2.5cm不規(guī)整胃輪廓內(nèi)僵硬、結(jié)節(jié)狀有中斷、融合良、惡性潰瘍鑒別要點(diǎn)：八點(diǎn)39

39良性惡性內(nèi)鏡潰瘍形狀底部邊緣苔周?chē)衬ふ衬ぐ欞艌A形或橢圓形平光整白色或灰白色苔柔軟向潰瘍集中不規(guī)則凹凸不平結(jié)節(jié)狀污濁苔僵硬、結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)糜爛、易出血OB試驗(yàn)暫時(shí)（＋）持續(xù)（＋）病理癌細(xì)胞無(wú)有40

40治療治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥41

41（一）一般措施：規(guī)律生活、勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累和精神緊張。焦慮不安者應(yīng)予開(kāi)導(dǎo)，必要時(shí)飲給予鎮(zhèn)靜藥。原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸及濃茶、咖啡。牛奶和豆?jié){雖能一時(shí)稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)戒除。服用NSAID者，盡可能停服。42

42（二）藥物治療1、根除Hp治療：對(duì)于Hp相關(guān)性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)抗Hp.注意事項(xiàng)：a.嚴(yán)格指征：Hp（＋）的PUb.檢查需陽(yáng)性c.聯(lián)合療法<2周d.確定Hp根除與否，首選呼氣試驗(yàn)檢查.e.治療失敗再治者，最好根據(jù)藥敏選用抗生素。43

43三聯(lián)療法（療程7-14天）根除率90％PPI或膠體鉍劑抗生素奧美拉唑（洛賽克）40mg/d克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鹽（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d甲硝唑800mg/d選擇一種，每天分2次服選擇兩種，每天分2次服44

44Hp對(duì)甲硝唑耐藥率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。初次治療失敗者，四聯(lián)療法：三聯(lián)療法＋奧美拉唑（洛賽克）。根除Hp治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)?？若癥狀未緩解，近期有出血，則繼續(xù)用抑制胃酸分泌的藥治療2周。根除治療后4周以上進(jìn)行復(fù)查，試驗(yàn)首選呼氣試驗(yàn)。45

452、抑制胃酸分泌藥治療a.H2受體拮抗劑（H2RA）：選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合壁細(xì)胞膜上的H2受體，從而抑制胃酸分泌.第一代：西米替?。浊柽潆遥?00mgbid長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、陽(yáng)萎.第二代：雷尼替?。ㄟ秽醢罚?50mgbid.作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少.第三代：法莫替丁20mgbid.用量更少，不良反應(yīng)輕微.46

46b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H離子－K離子-ATP酶，使其不可逆地失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔中而抑制胃酸分泌.。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。目前有四種PPI已用于臨床，根除治療時(shí)劑量加倍，分別為奧美拉唑20mgbid、蘭索拉唑30mgbid、潘托拉唑40mgbid、拉貝拉唑10mgbid.47

47（三）保護(hù)胃粘膜藥物硫糖鋁：不良反應(yīng)少，便秘是主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀（CBS）：保護(hù)胃粘膜，抗Hp。短期服用者除舌苔發(fā)黑外，少見(jiàn)不良反應(yīng)。為避免鉍在體內(nèi)過(guò)量積蓄，不宜連續(xù)長(zhǎng)期服用。前列腺素類(lèi)藥物：抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。米索前列醇（PGE）。48

48（四）NSAID潰瘍的治療和預(yù)防：盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，當(dāng)未能中止NSAID治療時(shí)，應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤。根除Hp治療與維持治療互補(bǔ)，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA，標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服.也可用奧美拉唑10mg/dor20mg每周2-3次口服進(jìn)行維持治療。短者3-6個(gè)月，長(zhǎng)者1-2年。49

49（六）PU治療策略1.確診PU2.判斷Hp是否陽(yáng)性.3.Hp陽(yáng)性者，根除Hp治療4.Hp陰性PU1）任何一種H2RA或PPIDU4~6周GU6～8周2）或粘膜保護(hù)劑如CBSGU<8~12周3）反復(fù)發(fā)作者需用H2RA維持治療至少1年5.手術(shù)適應(yīng)癥：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽門(mén)梗阻、癌變50

50預(yù)后內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為優(yōu)，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1％以下。30歲以下患者的病死率幾乎為零，年長(zhǎng)患者的死亡主要是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔.51

51加強(qiáng)宣教，生活規(guī)律，心理健康，合理飲食，戒除煙酒52

52中醫(yī)診治診斷：胃脘痛、吞酸辨證分型：肝氣犯胃癥狀：胃脘脹滿，攻撐作痛，院痛連脅，噯氣則舒，情志不舒時(shí)加重，泛吐酸水，胸悶喜太息，食少。舌苔薄白，脈弦。治則：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散加味。53

53肝胃郁熱癥狀：胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，食入即痛，泛酸嘈雜，口干口音，煩躁易怒，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則：和胃泄熱。方藥：化肝煎加味。54

54胃陰不足癥狀：胃痛隱隱，饑餓時(shí)加重，口燥咽干，渴不欲飲，五心煩熱，似饑而不欲食，或納呆，時(shí)作干嘔，大便干燥。舌紅少津有裂紋，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。治則：益胃養(yǎng)陰。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。55

55胃絡(luò)瘀血癥狀：胃脘疼痛，痛有定處而拒按，痛如針刺或刀割，甚者嘔血、便血。舌紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。治則：和胃化瘀。方藥：失笑散合丹參飲加減。56

56中焦虛寒癥狀：胃痛隱隱，喜按喜暖，納食減少，嘔吐清涎，大便稀薄，倦怠乏力，神疲懶言，畏寒肢冷。舌淡胖，脈沉細(xì)或遲。冶則：健脾溫中。方藥：黃芩建中湯合良附丸加減。57

57中藥1.煅瓦楞子150克、象貝母60克、甘草30克，共研細(xì)末，每次5克，每日3次。治療消化性潰瘍胃痛、泛酸者。2.白及、大黃（按3：二配伍），研細(xì)，過(guò)篩備用。每次口服2克，每日3～4次。治療消化性潰瘍出血者。58

58針灸主穴取脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里；配穴取三陰交、肝俞、胃俞，中等刺激。耳針可取胃、交感、皮質(zhì)下區(qū)等穴。59

59預(yù)防1.避免精神刺激、過(guò)度勞累、生活無(wú)規(guī)律、吸煙和酗酒等不良生活習(xí)慣。2.宜食富有營(yíng)養(yǎng)易消化的食物；少食多餐，細(xì)嚼慢咽，定時(shí)進(jìn)食；不宜飽食、暴食；忌食生冷粗硬、冷飲沸湯、辛辣酸甜之品；避免咖啡、濃茶等刺激性飲料。60

60護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、程度及部位，評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素和緩解因素。觀察病人上腹痛的規(guī)律，觀察大便的性狀，觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。2、向病人講解疼痛原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。3、指導(dǎo)病人有規(guī)律的生活、勞逸結(jié)合。較重的活動(dòng)性潰瘍或便潛血陽(yáng)性病人應(yīng)臥床休息1~2周，病情較輕者可邊工作邊治療，注意勞逸結(jié)合。4、指導(dǎo)病人有規(guī)律的進(jìn)餐，提倡少量多餐。避免粗糙、過(guò)冷過(guò)熱和刺激性食物及飲料，以清淡飲食為主。5、遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、制酸劑及抗pH藥物，督促病人按時(shí)服藥，觀察藥物療效。制酸劑應(yīng)在餐后1小時(shí)服用，抗膽堿藥物和胃動(dòng)力藥餐前1小時(shí)及睡前1小時(shí)服用。注意觀察藥物的不良反應(yīng)。61

61健康教育1）、指導(dǎo)病人合理安排作息，保證充足的睡眠，生活有規(guī)律、避免精神過(guò)度緊張和過(guò)度勞累。2）、飲食要合理，定時(shí)定量進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽，戒煙戒酒，盡量避免和減少進(jìn)食粗糙不易消化的食物，和刺激性強(qiáng)的食物。3）、慎用或勿用可能導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的藥物，如阿司匹林、咖啡因、波尼松、利血平等。4）、堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。5）、教病人識(shí)別潰瘍復(fù)發(fā)、出血的癥狀和體征，如頭痛、頭暈、嘔血、黑便、蒼白、虛弱等，以便及時(shí)就診。年齡偏大的胃潰瘍病人應(yīng)定期門(mén)診復(fù)查，防治癌變。62