凝血功能障礙

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凝血功能障礙及羊水栓塞的處理

1一、凝血功能障礙及羊水栓塞診斷處理流程產(chǎn)前評估高危因素預防措施凝血功能障礙肝功能異常分娩前盡可能改善肝功能；維生素K110mg,im.qd血小板低補充血小板到5-8萬凝血功能異常補充凝血因子；產(chǎn)前應用抗凝劑；分娩前配成分血；轉入有條件的醫(yī)院分娩妊娠期可能引起的DIC：子癇前期伴血小板減少（HELLP）胎死宮內(nèi)產(chǎn)前出血（胎盤早剝）轉入有條件的綜合醫(yī)院分娩；監(jiān)測凝血功能，積極改善凝血狀況（見上項）。

2產(chǎn)前評估高危因素預防措施羊水栓塞高齡初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)；有引產(chǎn)史（縮宮素或前列腺素）；破水后；產(chǎn)程快；前置胎盤等減少不必要的產(chǎn)程干預；避免在宮縮時人工破膜；嚴格掌握縮宮素應用指征；防止宮縮過強；防止產(chǎn)程過快。

3產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施出血量出血.>400ML持續(xù)按摩壓迫子宮，應用縮宮素；開通靜脈；補充血容量。凝血塊無血塊血常規(guī)檢查：血小板、血紅蛋白、紅細胞壓積；凝血功能檢查：纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物（D－二聚體或FDP）、部分凝血活酶時間（APTT）、試管法檢測凝血時間。子宮收縮差按宮縮乏力處理，在考慮有羊水栓塞可能時，縮宮素應用應慎重！

4產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施生命體征10分鐘記錄一次生命體征休克指數(shù)提示的出血量與實際出血量不符合（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血或陰道血腫）建立特護記錄：1叫：求助產(chǎn)科上級醫(yī)師、外科或麻醉科或ICU醫(yī)師，建立深靜脈通道，協(xié)助ABC。同時與上級醫(yī)院聯(lián)系轉診或會診。2告：告知家屬，病情危重。3條道：兩個“3條道”(1)氣道：面罩吸氧4-8L/min,氧飽和度>93%。(2)尿道：留置尿管，監(jiān)測尿量。(3)靜脈通道：3條（至少一條深靜脈通道）晶體通道，保證容量，先晶體后膠體(3:1)或血；多巴胺維持血壓；給藥通道。

5產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施30分鐘內(nèi)盡快實施在開通靜脈通道同時取血進行下列檢查：輔助檢查：血常規(guī)、血型(ABO,Rh)肝腎功能，輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清學、凝血全項等；配血；血氣分析；血涂片查找羊水成分（下腔靜脈血或深靜脈血）。4T：迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項排查！5藥：5種主要常用藥(1)地塞米松20mgiv，或氫化考的松200mgiv；(2)罌粟堿30-90mgiv，小壺滴入后維持，總量不超過300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入；或氨茶堿0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654-210-20mg小壺內(nèi)推入，15-30分鐘重復。

6產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施休克(3)升壓藥：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5~10ug/kg.min以后調(diào)整iv；(4)糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100ml~200mliv，再根據(jù)血氣結果調(diào)整，2~4小時重復靜點；(5)肝素：<10分鐘內(nèi)早用！25mg~50mg(1/4~1/2支)+低右或鹽水100mliv，30分鐘~60分鐘滴完，1mg/kg4~6小時重復一次，150~200mg/24小時。尿量<17~25ml/h6尿：速尿20~40mg，iv在容量補足的前提下（中心靜脈壓指導下）。心率>120次/分7心：西地蘭0.2~0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量問題）。以上均可在轉診前處理！

7產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施陰道出血血液不凝固纖維蛋白原<1g/L(治療后應>1g/L)8補充凝血因子250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L冷沉淀40ml，可增加纖維蛋白原100mg/L血小板動態(tài)下降(治療后應>50X109/L)50ml血小板可升高血小板5000~10000/ml；血紅蛋白進行性下降(治療后應使HCT達30%左右)240ml濃縮紅細胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延長冰凍血漿國際標準化比值（INR）=凝血酶原時間比值（TPR）>1.6提示由多種因素引起的凝血功能障礙輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀物；靜注維生素K1,30mg;止血芳酸，300mg；止血敏，3g;或氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。

8產(chǎn)時評估臨床表現(xiàn)處理措施30分鐘再次評估生命體征：血壓心率呼吸子宮收縮出血量凝血狀況（監(jiān)測凝血時）尿量神志極不穩(wěn)定，迅速惡化立即行全子宮切除術；腹腔、腹直肌下，皮下放置引流條。

9注意在羊水栓塞的處理中，強調(diào)“早”字！早期嚴重休克是血管舒縮功能的異常導致，單純靠補充容量是不能糾正的。積極抗休克，是阻斷死亡之路的關鍵：抗過敏（皮質(zhì)激素）阻斷高凝狀態(tài)（肝素）容量補充（晶：膠=3：1）維持組織灌注血管活性藥物的應用（多巴胺等）阻斷迷走神經(jīng)反射導致的心跳驟停（阿托品）

10晚期休克以心源性休克和低血容量性休克為主，病情復雜！增加搶救的難度和死亡率。中心靜脈壓監(jiān)測指導補液：利尿劑、血管擴張藥物、容量補充。輔以正性肌力藥【多巴胺5-15μg/(kg·min),洋地黃慎用】糾酸藥（碳酸氫鈉1mmol/kg，首量）。

11子宮切除的適宜時機休克早期：缺血缺氧尚未糾正，病情危急，無法耐受手術的打擊。過晚陷入重度休克：主要臟器已受損，術中可發(fā)生猝死

12DIC診斷標準：有以下兩項以上的臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀；抗凝治療有效。

13實驗室檢查指標(下列3項以上異常）血小板<100×109/L；血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降；3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L，D-二聚體升高或陽性；凝血活酶時間（PT）延長3秒以上部分活化凝血活酶時間（APTT）延長10秒以上；周圍血破碎紅細胞＞2％(血涂片)。

14監(jiān)測持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測；15分鐘測一次脈搏和血壓；留置尿管監(jiān)測每小時尿量；中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測補液量；同時要動態(tài)監(jiān)測：血小板、血紅蛋白、血漿纖維蛋白原、D-二聚體、PT、APTT、外周血破碎紅細胞及動脈血氣分析。

15凝血功能實驗室指標高凝狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)纖溶亢進狀態(tài)凝血酶原時間（PT）↓↑↑凝血酶時間（TT）↓↑↑活化部分凝血酶原時間（APTT）↓↑↑國際標準化比值（INR）↓↑↑纖維蛋白原↑↓<1.5g/L↓D-二聚體↑↑纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）↑

16注意：大量輸液導致的稀釋性凝血障礙。在大量輸入晶體和紅細胞時，適當補充血漿，否則會導致稀釋性凝血障礙，加重出血。至少紅細胞：血漿3：1新鮮血：陳舊血1：3濃縮紅細胞：新鮮冰凍血漿5u：1u或輸成分血比例：紅細胞血漿血小板比例10101（單采）641（單采）

17試管法測定凝血時間方法（1）準備3支潔凈且內(nèi)徑一致的玻璃試管（0.6x8cm）1.順利穿刺靜脈，并開始計時，取靜脈血3-4ml；2.取下針頭，將血液沿管壁緩慢注入試管內(nèi)，每管1ml；3.將3個試管垂直靜置于370C恒溫水箱或握于手心中。4.血液離體5min后，每隔30秒傾斜一次第1管，傾斜角度為30度（角度不宜過大，盡量減少血液與試管壁的接觸面積），直到試管倒置血液不流為止，以此法順序觀察第二、三管；5.第三管凝固時停止秒表，所記錄的時間為凝血時間

18結果評價參考值：4～12分1.異常：凝血時>12分凝血塊<40%凝血塊于一小時內(nèi)溶解。2.凝血時間估計纖維蛋白原凝血時間纖維蛋白原6～12分2.0～4.0g/L12～30分1.0～1.5g/L＞30分＜1.0g/L

19試管法測定凝血時間方法（2）方法：取血5ml，放入15ml的試管內(nèi)，隔5分鐘觀察一次。凝集維蛋白原正常：5-6分鐘內(nèi)>1.5g/L異常：15分鐘不凝高度懷疑DIC30分鐘不凝集<1.0g/L

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21二、病例分析略

22謝謝大家！