在急危重病中的輸血進(jìn)展

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急危重病的輸血進(jìn)展

1輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展1900年KarlLandsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)，1940年發(fā)現(xiàn)Rh血型。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)23個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，193個(gè)抗原。1914年比利時(shí)人Hustin首次將枸櫞酸鹽與葡萄糖混合用于血液抗凝二十世紀(jì)60年代前為全血輸注70年代成分輸血80年代重視病毒檢測(cè)

2我國(guó)目前的采供血狀況據(jù)1999年統(tǒng)計(jì),我國(guó)年臨床用血量為1300噸左右,并且每年以7%的速度遞增。目前年用血量2700+噸年需要1000萬左右人次獻(xiàn)血我國(guó)依靠公民獻(xiàn)血得到的年采血量為1000萬噸,這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療需求,o型血缺口更大。我國(guó)人血清白蛋白每年需要120噸,相當(dāng)于要2億人年均獻(xiàn)血100毫升,由于采血量不足,市場(chǎng)缺口達(dá)60噸至80噸。

3用血量增長(zhǎng)情況2001年1700噸—2007年2700+噸2007血漿用量大幅度增加紅細(xì)胞的輸注相對(duì)合理醫(yī)療服務(wù)上漲=用血量上升新技術(shù)的開展:肝移植、人工肝、大血管手術(shù)等

4我國(guó)現(xiàn)階段普遍存在的問題不合理搭配用血替代應(yīng)用輸注無效，不查原因臨床醫(yī)生不珍惜血液我國(guó)輸血量用血量2700+噸/年，其中術(shù)中輸血占62%，35%～50%并非必要全球面臨“血荒”危機(jī)“太平血”“萬能血”“缺多少，輸多少”

5臨床輸血的觀念需要更新全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補(bǔ)全血的觀念輸血對(duì)病人好處多害處少的觀念

6一、更新全血比較全的觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的;2.血液的保存條件（2~6℃）也是針對(duì)紅細(xì)胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;6.全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。

7二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念㈠新鮮全血的新鮮度難下定義；㈡輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補(bǔ)充凝血因子，6小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血。(三)輸新鮮血輸血風(fēng)險(xiǎn)更大

8三、更新急性出血需要補(bǔ)充全血的舊觀念㈠失掉的的確是全血，補(bǔ)充的全血并不全；㈡失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸血)。

9㈢盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血：1.研究證實(shí)輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時(shí)用大量血漿搶救傷員效果差；3.50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰；4.70年代證實(shí)失血性休克不但血容量↓↓，組織間液容量也↓↓；5.不用晶體液補(bǔ)充“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；6.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；7.臨床經(jīng)驗(yàn)證明擴(kuò)容要“先晶后膠”。

10四、更新輸血對(duì)病人好處多，害處少的舊觀念㈠輸全血起不到預(yù)防血細(xì)胞減少的作用：1.人體有維持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分將迅速破壞。㈡輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗體含量少；3.靜注丙球有增強(qiáng)抵抗力的作用。

11㈢輸全血解決不了營(yíng)養(yǎng)問題。㈣輸全血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合。㈤全血、血漿和白蛋白不宜當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品使用：1.白蛋白在體內(nèi)半存留期太長(zhǎng)；2.氨基酸釋放緩慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或腸胃外營(yíng)養(yǎng)療效好；5.全血或血漿當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品使用冒風(fēng)險(xiǎn)。

12輸血對(duì)人類健康有威脅大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫

13輸血對(duì)人類健康有威脅1、急性與遲發(fā)性溶血反應(yīng)（HTR）●災(zāi)難性HTR罕見1/500000～1/33000U●HTR來自對(duì)ABO抗原產(chǎn)生的IgM抗體，經(jīng)由補(bǔ)體結(jié)合和免疫物形成——溶血●少至10～15ml不相容的ABO血引起：□發(fā)熱（48%）□低血壓（15%）□DIC、急性血管內(nèi)溶血

142、急性非溶血反應(yīng)●輸血時(shí)發(fā)熱0.5%～1.5%（儲(chǔ)血中的細(xì)胞因子，對(duì)供體淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體及儲(chǔ)血袋污染）●過敏反應(yīng)1%（補(bǔ)體或其它血漿蛋白、藥物或可溶性過敏原）●呼吸窘迫/低氧血癥（液體超負(fù)荷、過敏反應(yīng)及急性肺損傷）●代謝：凝血病、低溫及高鉀血癥

153、血液性病原體傳播（1）傳播原蟲、寄生蟲?。函懠?、絲蟲病、弓形體（2）艾滋病病毒（HIV）1∶200000～2000000U●全球HIV感染者約5%～10%經(jīng)血傳播●美國(guó)因輸血引起的艾滋病占其總數(shù)的1.7%●全世界5%～10%的AIDS感染是輸注了染有HIV的血或血制品

16（3）丙型肝炎（HCV）1∶30000～250000U●我國(guó)正常人群中抗HCV陽性率1.35%，個(gè)體獻(xiàn)血者13.6%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)35.8%～65.9%●HCV占輸血后肝炎的90%●50%以上HCV感染者→慢性肝炎→20%肝硬化（20年）肝癌（1%～5%）

17（4）乙型肝炎（HBV）1∶34000U●我國(guó)感染率占總?cè)丝跀?shù)的10%●輸血后乙肝發(fā)生率為0.3%～1.7%，占輸血后肝炎病例的7%～17%（5）丁型肝炎（HDV）它的傳染依賴于HBV的存在，即抗體感染HDV后，必須同時(shí)感染HBV后才能復(fù)制引起肝炎（6）庚型肝炎（HGV）●健康供血者檢出率16%●靜脈吸毒、輸血或使用過血液制品人群檢出率52%～73%?，F(xiàn)已確診該病毒經(jīng)血液傳播。

18（7）輸血傳播病毒（TTV）獻(xiàn)血者陽性率5%～14.7%高危人群：多次輸血或血液制品；靜脈吸毒者；血液透析者；器官移植者。目前尚缺乏相關(guān)性肝炎的證據(jù)（8）巨細(xì)胞病毒（CMV）獻(xiàn)血者抗體陽性率＞50%（100%）早產(chǎn)兒、骨髓移植、器官移植、惡性腫瘤及AIDS等免疫低下者，經(jīng)血輸入后可產(chǎn)生癥狀，甚至死亡。（9）嗜人T細(xì)胞白血病病毒日本等地流行較廣，我國(guó)流行較低，至今尚無病例報(bào)道。（10）EB病毒，類TTV小病毒（TLMV）及尚未認(rèn)識(shí)的經(jīng)血傳播病毒。

194、輸血與免疫抑制輸血后相關(guān)免疫抑制機(jī)制尚不清楚，可能系非特異性免疫抑制、封閉性抗體、血漿抑制因子、克隆缺失、抗獨(dú)特型抗體、抑制性淋巴細(xì)胞、抑制NK細(xì)胞的活性，供、受者微嵌合體白細(xì)胞的形成有關(guān)。增加癌癥復(fù)發(fā)率、術(shù)后感染率，縮短術(shù)后生存時(shí)間動(dòng)物試驗(yàn)圍術(shù)期輸血促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移大腸癌術(shù)中接受異體輸血病人5年生存率低于未輸血者感染增加—WBC及分解產(chǎn)物—免疫抑制

205、大量輸血與嚴(yán)重創(chuàng)傷病人MOF創(chuàng)傷后炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的二次打擊作用輸血量MOF與傷后12h輸血量密切相關(guān)Moore：513例創(chuàng)傷病人平均輸入＞13U—58%MOF（49/513）另1組：33例RBC≥26U—100%MOF死亡率57%26例RBC＜12U—MOF（0）—死亡中（0）Davis（1990～1995）2954例創(chuàng)傷，輸血＞6U—MOF77%

21細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的毒性作用庫血中含有大量來自WBC和其他細(xì)胞的LPS、PAF、TNFa、IL及內(nèi)毒素。微循環(huán)障礙——庫血儲(chǔ)存時(shí)間越長(zhǎng)、凝血塊及碎骨量↑↑■2～5d——血小板組成的聚合物■10d——PT、WBC和纖維蛋白一體的大顆?！雒枯斎?U——PT＜100000/mm3——出血傾向每輸入20U——出血↑↑——DIC

22急危重病人如何科學(xué)節(jié)約合理用血

23輸血指征一切以病人療效來評(píng)價(jià)Hb、Hct是輸血的眼睛中國(guó)人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測(cè)定患者的心肺儲(chǔ)備功能

24大出血的搶救原則先止血，后輸血先補(bǔ)液，后輸血先輸血漿，后輸血適時(shí)補(bǔ)充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀

25急性失血的輸血指征急性失血量超過總血容量的20%～30%失血＜20%（800～1000ml）——晶體擴(kuò)容、循環(huán)穩(wěn)定、HCT≥0.3，不必輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染患者——HCT提高至0.35，甚至以上，死亡率↓膠體液擴(kuò)容，失血量＞血容量30%，晶體液＞3000～4000ml——膠體液（4:1）失血量在血容量的30%以下，不必需膠體液

26危重患者的失血原因創(chuàng)傷外科手術(shù)胃腸道失血腎臟替代治療時(shí)的血液丟失醫(yī)源性失血：40～70ml/d是普通病人的2倍

27危重患者的貧血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞生成感染減少鐵利用EPO合成減少炎癥或膿毒癥激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞膿毒癥患者紅細(xì)胞變形能力降低

28重危患者的輸血指征過去認(rèn)為，增加DO2和CI→生存率↑100g～120g/L超正常值的D2和CI不能改善生存率低危病人Hb70g～90g/L；高危病100g～120g/L應(yīng)根據(jù)血壓、血?dú)?、末梢溫度及尿量綜合評(píng)估

29新鮮血（采血后24h）保存12h內(nèi)全血——同時(shí)補(bǔ)充RBC和WBC保存1d（Ⅷ因子）或5d（Ⅴ因子）——補(bǔ)充RBC和不穩(wěn)定的凝血因子保存10d（CPD）或5d（ACD）全血——補(bǔ)RBC和血漿1袋血主要是RBC和血漿、粒細(xì)胞和不穩(wěn)定凝血因子不夠，常不用新鮮血，而用冷沉淀

30全血輸注全血——血液的全部成分和保存液（抗凝劑）保存全血（4±2℃）主要質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：輸后24h循環(huán)內(nèi)存活RBC＞70%保存期：ACD全血——21d；CPD全血21d～28dACDA和CPDA——35dCPD全血比ACD優(yōu)越

31全血的缺點(diǎn)㈠大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷。全血中的血漿可擴(kuò)充血容量；輸血量過大或速度過快可發(fā)生急性肺水腫；老年人、嬰幼兒及危重患者危險(xiǎn)性更大。㈡全血輸入越多，患者的代謝負(fù)擔(dān)越重。全血中“保存損害”產(chǎn)物多；全血輸入越多，患者肝腎功能代謝負(fù)擔(dān)越重。

32㈢全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。全血中有多種復(fù)雜的血型抗原；刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體（同種免疫）；全血輸入越多，不良反應(yīng)也越多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個(gè)治療劑量，療效差。㈤全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血是對(duì)血源的浪費(fèi)。全血只適用于血容量不足、進(jìn)行性出血、大量失血患者。

33輸全血適應(yīng)證全血可用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克患者；或存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量30%的患者（我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定）。

34注意事項(xiàng)有下列情況之一不宜輸注全血：心功能不全或心力衰竭的貧血患者；需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血的患者；對(duì)血漿蛋白已致敏，例如缺IgA而已產(chǎn)生IgA抗體的患者；由于以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者；血容量正常的慢性貧血患者；可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。此外，全血也不宜用于單純?yōu)榱搜a(bǔ)充血容量。因?yàn)榫w液和膠體液既有擴(kuò)容效果，又無輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

35新鮮冰凍血漿（FFP）采出的全血于6－8小時(shí)內(nèi)將血漿分出，并迅速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。一、適應(yīng)證(一)單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充；(二)肝病病人獲得性凝血功能障礙；(三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；(四)口服抗凝劑過量引起的出血；(五)抗凝血酶Ⅲ缺乏；(六)免疫缺陷綜合征；(七)血栓性血小板減少性紫瘕。

36二、注意事項(xiàng)(一)FFP不宜用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)；(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37℃水浴中融化；(三)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；(四)要求ABO同型輸注或相容輸注。*普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。

37冷沉淀冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。一、冷沉淀含有5種主要成分：1．豐富的因子Ⅷ（約100IU）；2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）；3．血管性血友病因子（vWF）；4．纖維結(jié)合蛋白；5．因子XⅢ。

38二、用途：1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友??；2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥；3．治療血管性血友??；4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）；5．補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。

39治療性血漿置換（TPE）TPE清除血漿中毒物，同種或自身抗體，免疫復(fù)合物及異常蛋白成分適應(yīng)證□中毒癥：外源性藥物中毒和內(nèi)源性中毒□高粘滯綜合征：IgM型多發(fā)性骨髓瘤□格林-巴利綜合征（GBS）□重癥肌無力□SLE□Rh血型抗原致敏孕婦處理高或低血容量TPE過程注意調(diào)整用藥劑量

40大力提倡自體輸血（1）自體輸血的優(yōu)點(diǎn)解決急需而血源短缺的困難不需測(cè)血型及交叉配合，擴(kuò)容快捷及時(shí)無輸血反應(yīng)，有利于解決Rh陰性等不產(chǎn)生血源性疾病的傳播不產(chǎn)生對(duì)RBC、WBC、蛋白抗原等血液成分的免疫反應(yīng)節(jié)約血源和開支（2）自體輸血方式：預(yù)存式、稀釋式、回收式

41（3）自體輸血的儲(chǔ)備預(yù)存自體血，術(shù)前自身采血200～400ml/5～7d，術(shù)前3d停止。德國(guó)89%，澳大利亞60%，日本自存血800～1200ml占80%～90%術(shù)中自血回收心血管術(shù)中出血或外傷出血、脾破裂、肝破裂、腸系膜血管出血術(shù)后引流血心臟手術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)等