家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定表.doc

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附件：家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校：年級(jí)：班級(jí)：基本情況姓名性別出生年月籍貫身份證號(hào)碼家庭人口手機(jī)號(hào)碼家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況特殊群體類型建檔立卡貧困家庭學(xué)生：□是□否；最低生活保障家庭學(xué)生：□是□否；特困供養(yǎng)學(xué)生：□是□否；孤殘學(xué)生：□是□否；烈士子女：□是□否；家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生及殘疾人子女：□是□否；孤兒學(xué)生：□是□否。影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入元。家庭欠債情況：。家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員患重病情況：。家庭成員失業(yè)情況：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。其他情況：。個(gè)人承諾承諾內(nèi)容：學(xué)生本人(或監(jiān)護(hù)人)簽字注：1.本表用于家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定，可復(fù)印。2.學(xué)校、年級(jí)、班級(jí)可根據(jù)實(shí)際情況選擇性填寫。3.承諾內(nèi)容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。”