肝衰竭的診斷和治療ppt課件

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1、肝衰竭的診斷和治療肝衰竭（hepaticfailure,HF)是由于肝細(xì)胞大量壞死或肝功能急劇嚴(yán)重?fù)p害所致的兇險的臨床癥侯群特點(diǎn)：黃疸迅速加深進(jìn)行性神志改變直至昏迷定義：分型：急性肝衰竭(acuethepaticfaolureAHF)慢性肝衰竭(chronichepaticfailureCHF)1970Trey暴發(fā)性肝衰竭（fulminanthepaticfailure,FHF)8wHE1986GimsonAHF(8w)LOHF(8~24wHE)1986Bernuau暴發(fā)性病毒性肝炎（fulminantviralhapeti

2、tis,FVH）亞暴發(fā)性(subful-minantviralhapetitis,SFVH2~12w）1993Ogrady等將急性肝衰竭分為超急性1w急性4w肝移植亞急性12w準(zhǔn)備肝移植1．肝性腦病并非AHF的必備條件2．AHF可發(fā)生在慢性肝損害的基礎(chǔ)上慢性肝衰竭各種原因引起的失代償性肝硬化、門-體分流、Wilson病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、原發(fā)性硬化性膽管炎Buddi-Chiari綜合征、某些化學(xué)毒品中毒（如錳）等門-腔分流術(shù)CLF：慢性緩進(jìn)性，缺乏大塊壞死，慢性肝性腦病，代謝障礙為主可各自單獨(dú)發(fā)生在CLF的基礎(chǔ)上發(fā)生AL

3、F在ALF之后發(fā)生CLF我國將發(fā)生急性肝衰竭的病毒性肝炎稱重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎：分型：1.急性重型肝炎2.亞急性重型肝炎3.慢性重型肝炎急性重型肝炎：1.以急性黃疸性肝炎起病2.2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦?。℉E）3.PA<40%，肝濁音界進(jìn)行性縮小4.黃疸進(jìn)行性加深，或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)亞急性重型肝炎：1.以急性黃疸型肝炎起病2.15天~24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時PT明顯延長，PA<40%3.黃疸迅速加深，每天>17.1umol/L或膽紅素>正常值

4、10倍4.首先出現(xiàn)Ⅱ度以上HE癥狀者，稱腦病型；首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)征候（包括胸水等）者，稱腹水型慢性重型肝炎：1.臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（PA<40%，TBil>正常值10倍）2.慢性肝炎、肝硬化、HBsAg攜帶史等慢性肝病史亞急性、慢性：分期早期：無肝性腦病，無腹水中期：Ⅱ度HE，明顯腹水，出血傾向，Pa≤30%晚期：難治性并發(fā)癥（肝腎綜合征、消化道出血、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、Ⅱ度以上HE、腦水腫），Pa≤20%急性肝衰竭的病因常見不常見病毒性肝炎：缺血性甲型、乙

5、型、丙型、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari）綜合征丁型（同時或疊加乙肝病毒感染）其它（靜脈閉鎖性疾患）戊型（流行性或散發(fā)性）惡性腫瘤浸潤肝臟其它病毒所致肝炎：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等肝部分切除或肝移植急性藥物性肝炎妊娠急性脂肪肝醋氨酚、氟烷、異煙肼、甲基多巴、四環(huán)素、鎮(zhèn)靜及抗癲癇藥、中藥等內(nèi)臟脂變性腦?。≧eye綜合征）自身免疫性慢性活動性肝炎高溫急性中毒免疫抑制誘導(dǎo)性暴發(fā)性肝衰竭毒蕈、黃曲霉素、磷及細(xì)菌毒素等惡性瘧病理改變：1.急性壞死型1）全小葉或多小葉壞死肝細(xì)胞溶解消失2）肝竇極度擴(kuò)張，伴

6、廣泛出血3）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不塌陷4）匯管區(qū)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及多核粒細(xì)胞的浸潤，輕重不一5）可有淤膽2.急性水腫型1)嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹，小葉結(jié)構(gòu)紊亂2)肝細(xì)胞膜很清楚，胞漿近似透明，細(xì)胞類似植物細(xì)胞3)肝內(nèi)多少和大小不等的壞死灶4)明顯淤膽5)好轉(zhuǎn)后再次肝活檢為輕型小葉性肝炎3.亞急性壞死型1）肝組織呈新舊不一的大片壞死和架橋樣壞死2）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷3）匯管區(qū)集中膽管增生伴淤膽4）肝細(xì)胞增生成結(jié)節(jié)狀，假小葉結(jié)構(gòu)形成5）纖維增生4.慢性重型肝炎1）慢性肝炎或肝炎肝硬變基礎(chǔ)2）大塊、亞大塊及架橋樣壞死5.免疫抑制誘導(dǎo)性暴發(fā)性肝衰竭

7、肝纖維化、肝內(nèi)膽汁淤積、肝組織炎癥輕微毛玻璃樣肝細(xì)胞臨床特點(diǎn)：黃疸:Bil每日增長＞17umol/L，膽酶分離全身中毒癥狀高度乏力消化道癥狀：嚴(yán)重食欲不振頻繁惡嘔明顯腹脹病程長者出現(xiàn)腹水肝臟進(jìn)行性縮小血清AST值＞大于ALT值PT延長凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ慢性肝衰竭：深度黃疸大量腹水感染出血傾向肝性腦病并發(fā)癥：一、肝性腦?。℉epaticencephalopathy，HE）1.毒性代謝產(chǎn)物堆積氨酚中分子物質(zhì)脂肪酸2．腦屏障通透性改變3.負(fù)氮平衡4.酸堿平衡紊亂1.氨中毒假說氨+谷氨酸→谷氨酰胺↑a-酮戊二酰胺↑干擾腦三羧循環(huán)

8、2.假性神經(jīng)遞質(zhì)假說多巴胺去甲腎上腺素3.血漿氨基酸失衡假說芳香族↑支鏈↓→支/芳比值↓芳香族入腦4.r-氨基丁酸/苯并二氮卓假說肝性腦病時腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化神經(jīng)遞質(zhì)變化興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿正?；蛏呷ゼ啄I上腺素下降多巴胺不定谷氨酸鹽下降門冬氨酸鹽下降抑制性遞質(zhì)5－羥色胺升高γ－氨基丁酸升高谷