胸膜疾病

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胸膜疾病

1胸腔積液

2胸腔積液和吸收的機(jī)制壁層胸膜體循環(huán)臟層胸膜肺循環(huán)胸膜腔靜水壓膠體壓靜水壓膠體壓淋巴管胸腔負(fù)壓5cmH2O膠體壓5303434240.25~0.5L/天30＋5＋5－34＝634－24－5－5＝0

3病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高毛細(xì)血管壁通透性增加毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷等所致胸腔內(nèi)出血

4臨床表現(xiàn)癥狀<0.3L無癥狀>0.5L胸悶+胸腔積液體征不同病因有不同表現(xiàn)體征

5影像學(xué)檢查影像學(xué)X線變鈍，外高內(nèi)低弧形陰影，假性膈肌，梭形陰影。體位變動(dòng)，陰影可變化。肺CT超聲

6實(shí)驗(yàn)室檢查

7胸腔穿刺液檢查病因診斷漏出液滲出液外觀淡黃色透明混濁靜止不凝固凝固比重（Ｐ）?。?.018　　　　＞1.018細(xì)胞數(shù)　　?。?00　　　　＞500＊10６分類　　　　Ｌ　　　　　　?。涡厮校澹?.5　　　　　?。?.5LDH／LDH＜0.6　　　　?。?.6

8異常結(jié)核腫瘤炎癥細(xì)胞Ｌ／間皮<1%L/間皮ＮADA/高低LZM/高低CEA低高LDH　　　　　　＞500可明顯增高PH低<7.30　　>7.40更低糖　　　　　　　　　　　　　　低値

9診斷胸水診斷容易病因診斷胸水檢查(細(xì)菌，細(xì)胞)胸膜活檢腫大淋巴結(jié)活檢結(jié)合其他臟器的檢查結(jié)果全身疾病（SLE）

10年輕，結(jié)核中毒癥狀胸痛－氣短胸水體征胸水檢查提示結(jié)核表現(xiàn)。PPD（＋）肺結(jié)核證據(jù)少胸水結(jié)核菌培養(yǎng)僅1／5陽性結(jié)核性胸膜炎

11V型肺結(jié)核治療抗結(jié)核化療抽胸水2－3次／周，至不易抽出。全身中毒癥狀重／大量胸水，可用激素。減輕中毒癥狀加快吸收，減少滲出粘連。

12膿胸反復(fù)抽液／閉式引流胸腔沖洗／注入抗生素有效抗生素全身用藥慢性外科手術(shù)

13惡性胸腔積液肺癌／乳腺癌多大量血性胸腔積液，無中毒癥狀胸水生長(zhǎng)快胸腔應(yīng)用化療藥物

14氣胸任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。

15氣胸分類創(chuàng)傷性氣胸原發(fā)性自發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(COPD，TB）

16月經(jīng)性氣胸有時(shí)胸膜上具有異位子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸。

17航空、潛水作業(yè):無適當(dāng)防護(hù)措施，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境.人工呼吸加壓過高.

18氣胸的誘因抬舉重物等用力動(dòng)作，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等。

19【臨床類型】根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：

20臨床分類臟層胸膜破孔胸內(nèi)圧閉合性閉合負(fù)壓交通性破孔成交通　　　?。皬埩π孕纬苫畎暾龎?重癥)

21

22一、閉合性（單純性）氣胸在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。

23二、張力性（高壓性）氣胸胸膜破口形成活瓣,吸氣空氣漏入胸腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。

24三、交通性（開放性）氣胸因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。

25【臨床表現(xiàn)】誘發(fā)因素：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠中.突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣,咳嗽少痰.X線:肺壓縮.呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān).

26張力性氣胸胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙.病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫并發(fā)氣胸時(shí)，氣急、胸悶等癥狀有時(shí)不易覺察.體格:氣管移位,望\觸\叩\聽.右側(cè)肝濁音界下降。血?dú)庑匮獕合陆?

27X線檢查診斷氣胸的重要方法肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變,胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶示縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。

28肺壓縮計(jì)算方法肺壓縮＝100－A＊Ｂa＊bx100肺壓縮＝100－Ｂ2b2x100baAB

29【診斷和鑒別診斷】突發(fā)一側(cè)胸痛,呼吸困難并氣胸體征.X線:顯示氣胸征是確診依據(jù)。危重,試穿.

30一.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫

31二、急性心肌梗塞

32三、肺栓塞

33四、肺大皰

34【治療】治療原則:不同類型適當(dāng)進(jìn)行排氣.呼吸、循環(huán)障礙，盡早復(fù)張，恢復(fù)功能.治療并發(fā)癥和原發(fā)病。

35一、排氣療法根據(jù)癥狀、體征X線所見及胸內(nèi)測(cè)壓結(jié)果，判斷類型是否需要即刻排氣治療.排氣方法。

36（一）閉合性氣胸閉合性氣胸積氣量<20％時(shí)，氣體可在2－3周內(nèi)自行吸收，(1.25%/日)氣量較多時(shí)，每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，肺大部分復(fù)張，余下自行吸收。

37（二）高壓性氣胸病情急重，危及生命必須盡快排氣。緊急處理

38胸腔閉式引流:插管部位:鎖骨中線外側(cè)第2肋間/腋前線第4－5肋間。局限性氣胸.導(dǎo)管胸膜腔內(nèi)，另端置于水封瓶的水面下1－2cm,使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔內(nèi)積氣超過此正壓，氣體便會(huì)通過導(dǎo)管從水面逸出。無氣泡1-2天后，透視或攝片見肺已全部復(fù)張時(shí)，可以拔除導(dǎo)管。

391~2cm

40負(fù)壓吸引閉式引流1~2cm調(diào)節(jié)瓶－8～－12cmH2O吸引機(jī)

41（三）交通性氣胸積氣量少無癥狀,臥床休息限制活動(dòng)閉式引流。負(fù)壓吸引.胸腔鏡下行粘連烙斷術(shù),破口關(guān)閉。開胸修補(bǔ)破口。受累肺臟作葉或肺段切除。

42二、其他治療適當(dāng)給氧40%治療原發(fā)病。防治胸腔感染鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)痛休息、支持療法月經(jīng)性氣胸，用抑制卵巢功能的藥物（如黃體酮），以阻止排卵過程。

43（一）復(fù)發(fā)性氣胸約1/3氣胸2－3年內(nèi)可同側(cè)復(fù)發(fā).能耐受手術(shù)者作胸膜修補(bǔ)術(shù).不能手術(shù)者，胸膜粘連療法.

44胸膜粘連粘連劑四環(huán)素\滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、自體血等作用機(jī)制是通過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。粘連前，負(fù)壓吸引,使肺完全復(fù)張避免胸痛，利多卡因麻醉，15－20分鐘100ml,反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥物均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時(shí)（如有氣胸癥狀隨時(shí)開管排氣），吸出胸腔內(nèi)多余藥物，若一次無效，可重復(fù)注藥，觀察2－3天，經(jīng)透視或攝片證實(shí)氣胸治愈，可拔除引流管。

45（二）膿氣胸金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌.抗生素（局部和全身）外+外科治療。

46（三）血?dú)庑刈园l(fā)性氣胸伴胸膜腔內(nèi)出血由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管被裂斷。肺完全復(fù)張后，多能自行停止.出血不止,開胸結(jié)扎出血的血管。

47（四）縱隔氣腫和皮下氣腫高壓氣胸抽氣或閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁\腹壁和上肢皮下。高壓的氣體-肺間質(zhì)-循血管鞘-經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔，沿著筋膜進(jìn)入頸部皮下以及胸腹部皮下.X線:皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內(nèi)大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、縱隔區(qū)可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。氣腫隨著胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收。吸入高氧氣-縱隔內(nèi)氧增高,利于氣腫的消散影響呼吸和循環(huán)者,胸骨上窩穿刺或切開排氣。

48男,37歲，抬舉重物后突發(fā)呼吸困難。PE:左肺呼吸音減弱，叩診鼓音。最可能疾病首選檢查

49胸透肺壓縮55％。抽氣前壓力＋16～＋8cmH2O，抽出800ml,壓力＋4～0,2小時(shí)后感氣促，大汗發(fā)紺。氣管右偏，左肺鼓音。類型？首選治療應(yīng)緊急處理閉式引流液面波動(dòng)消失，氣促加重，可能原因。