警惕漏診原醛癥PPT課件

《警惕漏診原醛癥PPT課件》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

警惕漏診原發(fā)性醛固酮增多癥鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃振文1.

1原醛癥流行病學(xué)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥),以前認(rèn)為是一種少見病，教科書患病率在高血壓人群中為0.5%~2%.但近年原醛癥已成為最常見的繼發(fā)性高血壓,報道其患病率在高血壓人群中已占8%~20%2.

28.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美國Mayo門診近5年原醛癥較前增加10倍3.

3醛固酮過多心肌纖維化鉀鎂丟失兒茶酚胺強(qiáng)化壓力感受器敏感性↓血管纖維化↑血管反應(yīng)性↑水鈉潴留腦視丘海馬心律失常心臟收縮/舒張功能↓左室肥厚心力衰竭高血壓充血4.

4原醛癥心血管并發(fā)癥高達(dá)14%~35%；蛋白尿也多于原發(fā)性高血壓Nishimura等報道:34%心血管并發(fā)癥24.1%有蛋白尿6.9%腎功能不全15.5%發(fā)生腦卒中5.

5重視原醛癥的重要性大部分原醛癥可手術(shù)獲得治療中國1億多高血壓，若1%~10%是原醛癥，則應(yīng)有100~1000萬原醛癥病人這樣多病人,如早期診斷和及時正確治療,將大大減少心、腦、腎損害和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)6.

6但實(shí)際上我們并未見到如此多的病人,其原因何在?原醛癥在中國的患病率究竟是多少,目前尚不知曉臨床上不少病人長期誤診,按原發(fā)性高血壓經(jīng)多種降壓藥物效果不好，而最后確診為原醛癥7.

7原醛癥定義原醛癥是一個綜合征，表現(xiàn)為：高血壓、血漿與尿中醛固酮增高、低腎素分型:①單側(cè)腎上腺醛固酮腺瘤(ADA):腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤②雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥(IHA):腎上腺皮質(zhì)球狀帶彌漫性或局灶性增生過去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%,由于生化檢查進(jìn)步,現(xiàn)在IHA反而占多數(shù)8.

8臨床診斷線索過去除非高血壓并低血鉀,才會進(jìn)行原醛方面的檢查。因此,似乎發(fā)病率很低。現(xiàn)在認(rèn)為高血壓伴下列情況都要進(jìn)行原醛癥檢查:自發(fā)性低血鉀一般劑量利尿劑引起中-重度低血鉀補(bǔ)鉀或用保鉀利尿劑,仍難維持正常血鉀頑固性高血壓家族有原醛癥9.

9原醛癥的篩選以前認(rèn)為原醛癥少見,近年改良篩選方法(ARR)發(fā)現(xiàn)原醛癥不少見，約占10%以上。ARR=血漿醛固酮(Ald)/血漿腎素(PRA)血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l)血PRA正常值:1~2.5ng/(mL?h)ARR正常值:4~5>20即疑為原醛癥10.

10頑固性高血壓病人都應(yīng)進(jìn)行ARR檢測——流程圖頑固性高血壓,血鉀正?；虻脱涬S意檢查ARRARR<1000和Ald>1000(EHT)或ARR>1000和Ald<500pmol/l(LRHT)無需進(jìn)一步檢查ARR>1000和Ald>500(生化PA)停止藥物治療2周，重復(fù)ARR腎上腺CT掃描單側(cè)腎上腺腫塊：瘤切除或安體舒通正常或雙側(cè)腎上腺增生治療:安體舒通等OPIE等(2000)建議11.

11診斷:ARR篩選注意事項(xiàng)ARR測定比較簡便,無需事先給鈉負(fù)荷,但要矯正低鉀;停用利尿劑、ACEI、?阻滯劑2周;停用安替舒通4周最近有人建議開博通試驗(yàn),做完ARR后,再口服開博通25mg,急性抑制RAS,如ARR進(jìn)一步增加,更提示有原醛癥12.

12診斷:原醛發(fā)生率與高血壓病期有關(guān)高血壓Ⅰ期原醛發(fā)生率2.0%Ⅱ期8.0%Ⅲ期13.2%難治性高血壓20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我國使用ARR(Ald/PRA比率)的實(shí)驗(yàn)室還不多,漏診的原醛病人肯定不少13.

13HIRAMATSU等(1981)首次以ARR篩選PA，從348例EH病人中發(fā)現(xiàn)9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特異性100%YOUNG等(1997):ARR的特異性88%MANTERO等(1999):評估ARR診斷PA敏感性100%，特異性91%LIM等(2000)評估ARR的診斷敏感性93%14.

14診斷:結(jié)合臨床的重要性腺瘤(ADA)病人與增生(IHA)病人相比：血壓較高常發(fā)作低血鉀血、尿醛固酮較高(血Ald>25ng/dl尿Ald>30?g/24h)年齡較輕(<50歲)但這些條件都非絕對，長期隨訪很重要。15.

15診斷:低血鉀的可靠性其實(shí)原醛癥低血鉀并不常見(僅15%)，而且都是較重病人。因此用血鉀來評價漏診必定很多。不少病人用多種降壓藥效果差。有些低血鉀醫(yī)生都?xì)w咎于利尿劑，沒有認(rèn)真追究或因條件有限，不能開展ARR測定，延誤病情。原醛引起長期頑固性高血壓,多合并腦中風(fēng)、心衰、導(dǎo)致病人死亡16.

16診斷:血鉀與24h尿鉀比值腎功能正常情況下:若血鉀<3.5mmol/L尿鉀>30mmol/L/24h則具有診斷意義17.

17診斷:CT的可靠性陽性率僅50%,切勿過分依賴CTCT主要問題是:腺瘤很小(<1cm),CT看不見結(jié)節(jié)性增殖,可誤診為單側(cè)腫塊腺瘤無功能,屬于頓挫型原醛Young報告腺瘤病人,CT表現(xiàn)36%為正常所見，或僅為單側(cè)腎上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。YoungWF.Endoerindogy,2003,114(6):220818.

18診斷:導(dǎo)管腎上腺靜脈血測定導(dǎo)管腎上腺靜脈血Ald測定:一側(cè)較對側(cè)高10倍,是診斷ADA金標(biāo)準(zhǔn)兩側(cè)均高,且兩側(cè)一樣,IHA可能可能大插管操作難度大成功率低,易破裂19.

19鑒別診斷原醛癥:醛固酮↑,腎素受抑制而↓,AII正常需排除其他原因的低腎素性高血壓20.

20醛固酮增多癥(原發(fā)性)Liddle’ssyndrome糖皮質(zhì)激素治療引起的醛固酮增多癥(GRA)上皮鈉通道活力↑假性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征(AME)?低腎素原發(fā)性高血壓鑒別診斷:低腎素型高血壓低腎素高血壓多由于上皮鈉通道(ENaCs)增強(qiáng)所致,一般降壓藥無效,而抗醛固酮制劑療效好Pratt(2000)報道21.

21圖1.腎集合管細(xì)胞管腔側(cè)的上皮鈉通道醛固酮與低腎素型高血壓22.

22圖2.醛固酮結(jié)合于受體，促進(jìn)基因轉(zhuǎn)錄，增加內(nèi)皮鈉通道的數(shù)量醛固酮與低腎素型高血壓23.

23ENaC活性與疾病診斷ENaC活性增加的機(jī)制原發(fā)性醛固酮增多癥(腺瘤或者雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生)高水平的醛固酮增加蛋白的轉(zhuǎn)錄,導(dǎo)致細(xì)胞的內(nèi)皮鈉通道(ENaCs)數(shù)量增加Liddle’s綜合征細(xì)胞表面EnaCs的消除機(jī)制有缺陷,導(dǎo)致EnaCs數(shù)量增加糖皮質(zhì)激素治療引起的醛固酮增多癥由促腎上腺皮質(zhì)激素刺激的基因表達(dá)引起醛固酮分泌增加24.

24ENaC活性與疾病診斷ENaC活性增加的機(jī)制假性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征11?-羥固醇脫氫酶缺陷導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素受體附近皮質(zhì)醇增高,后者結(jié)合于受體,導(dǎo)致通道數(shù)量增加低腎素原發(fā)性高血壓可能多種病因,都不很清楚,但間接證據(jù)表明EnaC功能增強(qiáng)可能起很大作用25.

25鈉負(fù)荷試驗(yàn)用于鑒別診斷高鈉(靜脈)負(fù)荷后：原發(fā)性醛固酮增高:PRA受抑制;而Ald仍高原發(fā)性高腎素性高血壓或腎血管狹窄高血壓PRA、Ald均受抑制26.

26原醛癥治療單側(cè)醛固酮瘤(ADA)手術(shù)切除首選:術(shù)前螺內(nèi)酯400mg/d6周但內(nèi)科治療亦有效:包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、其他降壓藥一組ADA經(jīng)內(nèi)科治療，DBP從106mmHg降為79mmHg，血鉀從3.0mmol/L增至4.3mmol/L。隨訪無心梗、腦中風(fēng)、心衰、腎衰，無腺瘤惡變，24例中僅5例CT示腺瘤增大。證明即使是ADA，內(nèi)科治療也是選擇之—27.

27原醛癥治療雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(IHA)內(nèi)科治療首選低鈉飲食(<80mmol/d)螺內(nèi)酯:起始400mg/d血壓控制后,降至維持量50mg/d依普利酮:選擇性,對雄性素受體、黃體酮受體的結(jié)合力極低(0.1%),副作用小阿米洛利:40mg/d28.

28ACEI:阻斷IHA的內(nèi)源性RAS活性,具有降低血Ald、降低血壓、糾正低血鉀等作用螺內(nèi)酯、依普利酮加ACEI(ARB):效果好螺內(nèi)酯、依普利酮加氫氯塞嗪:效果更明顯其它降壓藥:鈣拮抗劑均可應(yīng)用手術(shù)治療:嚴(yán)重病例，部分腎上腺皮質(zhì)切除29.

29總結(jié)頑固性高血壓:3種以上降壓藥(其中必須有利尿劑)仍不能控制,應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓慢性腎疾病和睡眠呼吸暫停是常見原因.但原醛癥占20%~22%:有一些Ald正常高值并低腎素;另有用ACEI/ARB后本應(yīng)出現(xiàn)高腎素,但仍為低腎素;均屬此列,占頑固性高血壓75%此類病人3種降壓藥再加螺內(nèi)酯效果顯著30.

30總結(jié)我們已具備早期診斷原醛癥的條件:放免法測定Ald/PRACT檢查已很普及關(guān)鍵是:對低鉀傾向、或血鉀正常而頑固高血壓,應(yīng)警惕原醛,減少漏診31.

31謝謝32.