肛周膿腫臨床路徑

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.肛周膿腫臨床路徑一、肛周膿腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。1.分類肛周膿腫根據(jù)部位的深淺分為低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）膿腫兩類；（1）肛提肌下方膿腫（低位膿腫）皮下膿腫、低位肌間膿腫（括約肌間膿腫）、坐骨直腸間隙膿腫、肛管后間隙膿腫。(2)肛提肌上方膿腫（高位膿腫）直腸粘膜下膿腫、高位肌間膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫。2．臨床表現(xiàn)、查體（1）肛門皮下膿腫：位于肛管皮下或肛周皮下間隙。臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于肛門緣，膿腫一般較小，全身感染癥狀不明顯。局部疼痛較重，多呈持續(xù)性和搏動性疼痛。15可編輯修改

1.查體：肛旁明顯紅腫、硬結(jié)、觸痛，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。（2）低位肌間膿腫：位于齒狀線以下，內(nèi)外括約肌之間。臨床表現(xiàn)：膿腫一般不大，全身感染癥狀很輕，局部持續(xù)性和搏動性疼痛明顯。查體：肛緣紅腫不明顯，指診肛管內(nèi)有腫塊隆起，壓痛明顯，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。（3）坐骨直腸間隙膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)。臨床表現(xiàn)：膿腫范圍廣泛且深，初起患者自覺患側(cè)肛管持續(xù)性疼痛、酸脹感，但不劇烈。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等全身癥狀明顯。隨著病情的迅速發(fā)展，繼而局部癥狀逐漸加重，疼痛劇烈。查體：患處皮膚紅腫，雙臀不對稱。肛外指診：局部硬結(jié)，壓痛明顯。肛內(nèi)指診：患側(cè)坐骨間隙所對應(yīng)的肛管或肛管直腸環(huán)水平面以下直腸壁壓痛，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。(4)肛管后間隙膿腫：位于肛管后深、淺間隙。臨床表現(xiàn)：膿液范圍小，局部紅腫不明顯。查體：按壓肛門和尾骨尖之間的皮膚時，則有明顯壓痛。肛內(nèi)指診：可在肛管后、肛管直腸環(huán)水平面以下觸有局限性硬結(jié)或腫塊，并有明顯觸痛，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,15可編輯修改

2.穿刺可抽出膿液。（5）直腸粘膜下膿腫：位于直腸粘膜與內(nèi)括約肌之間的粘膜下間隙內(nèi)。臨床表現(xiàn)：患者自覺直腸內(nèi)有沉重墜脹感，排便和步行時疼痛明顯、全身感染癥狀較明顯。查體：肛內(nèi)指診時可觸到直腸壁有圓形，橢圓形或條索狀隆起，有觸及波動感，膿腫大時不易觸到上緣，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。（6）高位肌間膿腫：位于直腸下部，直腸環(huán)肌和縱肌之間的結(jié)締組織內(nèi)。臨床表現(xiàn)：患者自覺肛內(nèi)墜脹感，逐漸出現(xiàn)脹痛，排便和行走時疼痛加重。全身感染癥狀較明顯。查體：肛外常無任何病癥可見。肛內(nèi)指診時可在肛管直腸環(huán)直腸壁上觸到圓形隆起，有壓痛及波動感。窺鏡下可見直腸壁有圓形隆起，表面光滑或充血，糜爛，邊界整齊清楚，常覆有炎性粘液，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。（7）骨盆直腸間隙膿腫：位于骨盆直腸間隙內(nèi)。臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等，肛門局部炎癥則不明顯；可有直腸內(nèi)沉重墜脹感，排尿困難。查體：肛內(nèi)指診15可編輯修改

3.可在直腸壁上肛管直腸環(huán)以上觸及腫塊隆起，有壓痛及波動感，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液。（8）直腸后間隙膿腫：位于直腸后間隙內(nèi)。臨床表現(xiàn)：患者常有直腸內(nèi)重墜感，骶尾部鈍痛。查體：肛外指診時按壓尾骨與肛門之間可有深部壓痛，肛內(nèi)指診可在管直腸環(huán)水平面以上直腸后壁觸及腫物隆起，有壓痛，如已化膿，則出現(xiàn)波動感,穿刺可抽出膿液感。3.輔助檢查低位膿腫：肛周彩超。高位膿腫：血常規(guī)（白細胞計數(shù)增高）、盆腔CT。有條件的縣級醫(yī)院可選擇肛管直腸腔內(nèi)彩超、盆底三維MRI檢查，能更加準確的顯示盆底組織與膿腫之間的關(guān)系。纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。行膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）（四）標準住院日為7-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區(qū)膿腫疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。15可編輯修改

4.3.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4.患者同意接受手術(shù)治療。5.由化膿性汗腺炎、肛周毛囊炎和癤腫、骶骨前畸胎瘤潰后感染、克隆恩并發(fā)肛周膿腫、肛周子宮內(nèi)膜異位癥、肛門直腸腫瘤、陰莖海綿體炎、壞死性筋膜炎、結(jié)核、白血病、糖尿病、Founier綜合征、外傷、異物等引起的肛門直腸周圍感染的患者，不進入本路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）急診入院當天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)；（2）生化2、凝血功能、免疫組合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、肛周彩超、肝膽胰脾腹腔彩超。2.有條件的縣級醫(yī)院可選擇肛管直腸腔內(nèi)彩超、盆底三維MRI檢查，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)預(yù)防應(yīng)用建議使用第一、二代頭孢菌素±15可編輯修改

5.甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑。對頭孢菌素類藥過敏者，針對革蘭陽性菌選用克林霉素（0.6g，q12h）；針對革蘭陰性菌選用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4~12g，分2~3次）或氨基糖苷類（阿米卡星0.2g，q12h）。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）一代推薦頭孢唑啉靜脈注射：①成人：于術(shù)前0.5~1h肌內(nèi)注射或靜脈給藥lg，術(shù)后每6~8h一次，每次0.5~1.0g。②兒童：1月以上嬰兒和小兒每日按體重25~50mg/kg，分3~4次給藥。③腎功能減退者的肌酐清除率大于55ml/min時，可按正常劑量給藥。肌酐清除率為35~54ml/min時，每8小時0.5g；肌酐清除率為11~34ml/min時，每12小時0.25g；肌酐清除率小于10ml/min時，每18~24小時0.25g。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；⑤使用本藥前須進行皮試。（2）二代推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：①成人：1.25g/次，一日2~3次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75~15可編輯修改

6.1.5g；肌酐清除率10~20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（3）頭孢曲松鈉靜脈滴注：①成人：1g/次，qd；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）預(yù)防性用抗菌藥物使用時間：為皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)后應(yīng)追加一次?？傤A(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，必要時可延長至48小時。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時。（八）手術(shù)日為入院當天。15可編輯修改

7.1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉。特殊情況可選用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉,靜脈麻醉,全身麻醉。2.低位膿腫行膿腫切開引流術(shù)或Ⅰ期根治術(shù)。高位膿腫行膿腫切開引流術(shù)或切開掛線術(shù)。3.留取膿液標本送細菌培養(yǎng)和藥敏,必要時膿腫壁組織標本送病理（術(shù)后半小時內(nèi)中性福爾馬林固定）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-21天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可普通飲食，半小時后可下床活動。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進流食。3.每天傷口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用局部麻醉藥、非甾體類抗炎藥等；（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍唬?）傷口滲血處理：紗布或氣囊壓迫止血、止血劑傷口沖洗或灌腸止血等。15可編輯修改

8.（4）排便困難：普食基礎(chǔ)上增加水份及膳食纖維攝入，口服軟化大便藥物，開塞露或磷酸鈉鹽灌腸液納肛，必要時清潔灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：局麻下縫扎止血、電凝出血點等，出現(xiàn)幾率低；（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心血管疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。（十二）參考費用標準：4000-6000元15可編輯修改

9.二、肛周膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-21天日期入院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日)診?療?工?作□詢問病史、體格檢查?□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單?□完成首次病程記錄?□完成入院記錄?□完成初步診斷□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查????□三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查房記錄????????□完成術(shù)前評估??□完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式?□向家屬交待病情和手術(shù)事項?□簽署“手術(shù)知情同意書”?□下達手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單?□麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”??□完成術(shù)前小結(jié)□完成手術(shù)治療?□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄?□完成術(shù)后首次病程記錄?□觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況?□評估疼痛程度?□了解術(shù)后首次排尿情況，必要時留置導(dǎo)尿重?點?醫(yī)?囑長期醫(yī)囑:?□肛腸科護理常規(guī)?□二級護理□半流質(zhì)飲食□陪客一人臨時醫(yī)囑:□血細胞分析□血型□凝血功能□心電圖□DR胸部□肝功能A?□腎功能□血糖□血脂A□電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□肛腸科護理常規(guī)?□二級護理□半流質(zhì)飲食□陪客一人?臨時醫(yī)囑：??□擬定于明日在會診麻醉下行肛周膿腫切開引流術(shù)□明晨禁食水○開塞露40ml納肛夜間(術(shù)前)長期醫(yī)囑：?□肛腸科護理常規(guī)?□二級護理○半流質(zhì)飲食○禁食水□陪客一人?(術(shù)前)臨時醫(yī)囑:?□補液：葡萄糖氯化鈉注射液500mlIvgttst○頭孢呋辛鈉皮試()○0.9%NS10ml+頭孢呋辛鈉1.25皮試用st(術(shù)后)長期醫(yī)囑：□肛腸科術(shù)后護理常規(guī)?○一級護理○二級護理○三級護理15可編輯修改

10.○纖維腸鏡檢查????○肝膽胰脾及腹腔彩超○肛周彩超□免疫九項○半流質(zhì)飲食○禁食6h后改流質(zhì)□陪客○吸痰prn○吸氧prn□抗生素使用(酌情使用選用一種)◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉2.5IVgttbid◎鹽酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+維生素c3.0+維生素b60.2+氨甲環(huán)酸0.5Ivgttst○甲硝唑250mlIvgttqd○醋氯芬酸緩釋片1片poprn1盒○保留導(dǎo)尿□注意切口疼痛及滲出(術(shù)后)臨時醫(yī)囑：○局麻后護理常規(guī)○腰麻后護理常規(guī)○全麻后護理常規(guī)□去枕平臥位6H□測血壓qhX6次□去枕平臥6h○0.9%NS250ml+氯諾昔康16mgIVgttqd○曲馬多0.1肌注st□按入院流程做入院介紹?□進行入院健康教育?□□完成各項入院檢查的護理操作。?□根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前準備。?□完成各項術(shù)前準備工作。?□交接病人，檢查生命體征及用藥情況。???15可編輯修改

11.護?理?工?作介紹入院各項檢查前注意事項????□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□入院護理評估□執(zhí)行醫(yī)囑□飲食指導(dǎo)□戴腕帶□健康咨詢□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。?□交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各項注意事項。?□術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。?□進行流質(zhì)飲食□晨晚間護理、夜間巡視□飲食指導(dǎo)□病房床邊交接□二級護理□健康咨詢□按醫(yī)囑進行治療?□隨時觀察患者情況?□晨晚間護理、夜間巡視?□術(shù)前宣教及心理護理，消除患者恐懼、穩(wěn)定情緒□病房床邊交接□飲食指導(dǎo)□術(shù)前與手術(shù)室病人交接□鋪麻醉床□術(shù)后與手術(shù)室病人交接□術(shù)后宣教、心理護理□執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、正確給藥□術(shù)后飲食指導(dǎo)，食流飲食□監(jiān)測生命體征□引流管接袋及觀察□按醫(yī)囑測量血壓□觀察傷口敷料情況□觀察大小便情況變異記錄□無??□有，具體原因：?1.?2.?□無??□有，具體原因：?1.?2.?□無??□有，具體原因：?1.?2.?護士簽名醫(yī)師簽名□為必選項目；○為可選項目；◎為該組僅選一項15可編輯修改

12.日期住院第4日(術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）住院第6-20日（術(shù)后第3-17日）診?療?工?作□醫(yī)師查房及病程記錄?□觀察術(shù)后生命體征?□評估疼痛程度□醫(yī)師查房，觀察切口情況?□評估疼痛程度?□詢問排便情況?□術(shù)后換藥，每日1～2次□醫(yī)師查房，觀察切口情況?□觀察手術(shù)傷口情況?□術(shù)后換藥，每日1～2次?□術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)?重?點醫(yī)?囑長期醫(yī)囑:□肛腸科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理???□半流質(zhì)飲食□陪客一人?□抗生素使用(酌情使用選用一種)◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉2.5IVgttbid◎鹽酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+維生素c3.0+維生素b60.2+氨甲環(huán)酸0.5Ivgttst○甲硝唑250mlIvgttqd○醋氯芬酸緩釋片1片poprn○保留導(dǎo)尿□注意切口疼痛及滲出○乳果糖口服液10mlpotid1盒臨時醫(yī)囑:??○開塞露40ml納肛st○肥皂水500ml灌腸st○曲馬多0.1肌注st○0.9%NS250ml+氯諾昔康16mgIVgttqd長期醫(yī)囑:?□肛腸科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理???□半流質(zhì)飲食□陪客一人?□抗生素使用(酌情使用選用一種)◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉2.5IVgttbid◎鹽酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+維生素c3.0+維生素b60.2+氨甲環(huán)酸0.5Ivgttst○甲硝唑250mlIvgttqd○醋氯芬酸緩釋片1片poprn□注意切口疼痛及滲出○乳果糖口服液10mlpotid○高錳酸鉀片1:5000坐浴bid1盒○肛門部理療?bid（紅外線治療、照射治療等）?臨時醫(yī)囑:?○特大換藥×1次?○開塞露40ml納肛st○肥皂水500ml灌腸st○0.9%NS250ml+氯諾昔康16mgIVgttqd○曲馬多0.1肌注st長期醫(yī)囑:?□肛腸科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理???□半流質(zhì)飲食□陪客一人?□抗生素使用(酌情使用選用一種)◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉2.5IVgttbid◎鹽酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid○甲硝唑250mlIvgttqd○醋氯芬酸緩釋片1片poprn□5%GS250ml+維生素c3.0+維生素b60.2IVgttqd□注意切口疼痛及滲出○乳果糖口服液10mlpotid○高錳酸鉀片1:5000坐浴bid○肛門部理療?bid（紅外線治療、照射治療等）臨時醫(yī)囑:?○特大換藥×1次?○開塞露40ml納肛st○肥皂水500ml灌腸st○0.9%NS250ml+氯諾昔康16mgIVgttqd○曲馬多0.1肌注st□觀察患者創(chuàng)面及排便情況?□術(shù)后康復(fù)、健康教育?□術(shù)后康復(fù)、健康教育?15可編輯修改

13.護?理工?作□術(shù)后康復(fù)、健康教育?□術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤暢通便作用的食物?□協(xié)助患者生活護理?□晨晚間護理、夜間巡視□術(shù)后飲食指導(dǎo)?□協(xié)助患者生活護理?□晨晚間護理、夜間巡視□觀察傷口敷料及疼痛情況□健康咨詢□術(shù)后飲食指導(dǎo)?□協(xié)助患者生活護理?□晨晚間護理、夜間巡視□觀察傷口敷料及疼痛情況□二級護理□健康咨詢變?異?記?錄□無??□有，具體原因：?1.?2.□無??□有，具體原因：?1.?2.□無??□有，具體原因：?1.?2.護士簽名醫(yī)師簽名15可編輯修改

14.日期住院第21日（出院日）診?療?工?作□確定患者可以出院?□完成出院記錄?□向患者交代出院注意事項及隨診方案?□填寫醫(yī)療保險相關(guān)資料（必要時）?□通知出院處?□開具出院小結(jié)?□開具出院帶藥重?點?醫(yī)?囑長期醫(yī)囑:?□停止所有長囑?臨時醫(yī)囑:??○高錳酸鉀片1:5000便后坐浴X1盒○克林霉素磷酸酯膠囊0.3poTidX2盒□今日出院護?理?工作□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)?□交待出院后注意事項，進行出院健康宣教?□指導(dǎo)出院帶藥服法?□協(xié)助辦理出院手續(xù)□二級護理□健康咨詢□床單位終末消毒變異記錄?□無??□有，具體原因：?1.?2.護士簽名醫(yī)師簽名15可編輯修改