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休克（Shock）急診科
1Shock一、Definition有效循環(huán)血容量組織器官微循環(huán)灌注最顯著特征：血壓下降新近血流動力學(xué)和氧輸送概念：氧輸送<組織代謝需要
2二、DiagnosisandClassification
3Case1患者女性，62歲，既往體健?！昂粑щy2w”入院BP105/80mmHg奇脈，頸靜脈充盈，心率120/min,心音低，心界大，雙下肢輕度水腫。胸片：心影兩側(cè)擴大心臟超聲：中大量心包積液：右心前、左心緣、心臟后壁積液20、16、15mm搶救：入院第3d行心包穿刺，選擇劍突下穿刺點，常規(guī)麻醉，穿刺兩次未成功，患者訴疼痛后呼吸困難突發(fā)加重，監(jiān)護示：BP70/50mmHg，HR130/min。
4Case1低血壓原因？診斷？你如何搶救？休克神經(jīng)源性？心外梗阻性？利尿？補液、升壓、引流SLE
5Case2中年男性，體健，麻將6h后“胸悶1h”入急診室ECG：竇性心律，二度AVB突發(fā)室顫，CPR、機械通氣后恢復(fù)竇律竇性心律，RBBB,無ST-T動態(tài)衍變。BP65/40mmHg心肺查體無特殊。
6Case2診斷？治療？補液？休克梗阻性PE?心源性?EKG?變異性心絞痛：雙支病變驟停后低心排
7Diagnosis病因+BP<90mmHg(或較基礎(chǔ)值下降30%，1h)+組織灌注不良（起病急緩、損傷程度；體位）
8Classification全局把握，逐一排除！
9Classification損傷起因
10Classification阻塞性休克由于血流通道受阻，使回心心排出量回心心排出量腔靜脈梗阻、心包填塞（縮窄）左房粘液瘤、張力性氣胸、高PEEP通氣肺動脈栓塞、梗阻性心肌病、瓣膜狹窄、主動脈夾層
11Classification分布性休克血管運動功能、通透性異常容量血管擴張血管動力障礙/通透性過敏性休克、神經(jīng)源性休克、巴比妥類藥物、脊髓橫斷、神經(jīng)節(jié)阻滯。感染性休克、過敏性休克、垂體危象。
12三、Mechanismof microcirculatorydisorderofshock
13四、Monitoringandassessment(一)、臨床監(jiān)測Clinicalobservasion(二)、血流動力學(xué)監(jiān)測Hemodynamicmonitoring
14Clinicalobservasion一、癥狀：神志改變-------意識、精神呼吸改變------呼吸急促、輔助呼吸機參加運動皮膚粘膜------蒼白、濕冷、雞皮樣、末梢循環(huán)差尿量-------------少尿、無尿、小時尿量二、體征：脈搏------------細速、微弱；血壓-------脈壓原發(fā)：壓痛、肌緊張、反跳痛三、實驗室：血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥、乳酸胃粘膜PH測定。
15Clinicalobservasion休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）正常值0.5-0.7-1約為循環(huán)量23%（成人1000ml）-1.5約為循環(huán)量33%（成人1500ml）-2約為循環(huán)量33%（成人2000ml）
16HemodynamicmonitoringUCGSwan-GanzPICCO
17UCG
18Swan-Ganz
19Swan-GanzTb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)
20Swan-Ganz右心房壓：2—6mmHg右心室壓：20-30/0-5mmHg肺動脈壓：20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌頓壓：4—12mmHg左心房壓：4—12mmHg動脈壓：100-140/60-80/70mmHg心輸出量：4-8L/min心指數(shù)：2.5-4.0L/min/m2每搏輸出量：60-130L/beat外周血管阻力：900-1600dynes/sec/cm-5
21PiCCO技術(shù)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理。注射tTPt
22注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜壓力電纜PiCCO連接示意圖
23Tb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)PiCCO熱稀釋測定心排量
24壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR???SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）動脈脈搏輪廓分析技術(shù)t[s]P[mmHg]SV
25ParameterRangeUnit全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-平均動脈壓（MAP）70–90mmHg全心射血分數(shù)（GEF）25–35%每搏量指數(shù)（SVI）40–60ml/m2心功能指數(shù)（CFI）4.5–6.51/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI680–800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850–1000ml/m2每搏量變異（SVV）?10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0–3.0
26五、Treatment（一）病因治療（二）一般治療休克體位：平臥位，頭部下肢抬高30，減少搬動，保暖；呼吸支持：高流量吸氧，機械通氣；液體復(fù)蘇：低容量休克、感染性休克早期復(fù)蘇；血管活性藥物：心源性休克早期應(yīng)用強心藥物，限液，充分復(fù)蘇基礎(chǔ)上的其它休克；復(fù)蘇目標(biāo)：平均動脈壓；尿量；CVP；乳酸；氧輸送；
27Case3—etiologicaltreatment男性，30歲，臀部及雙下肢車禍傷2h入院查體:BP60/40mmHg,HR130/minR30/min煩躁，皮膚濕冷。呼吸音粗。心音弱，規(guī)整。臀部及雙下肢、陰部腫脹、青紫。雙大腿可見創(chuàng)口右腿中下段腫脹顯著，骨摩擦感，雙側(cè)足背動脈可觸及。實驗室：HGB:55g/L。血氣：乳酸4.0mmol/L治療：積極輸液擴容、輸血糾正貧血；冷沉淀；血管活性藥物
28Case3—etiologicaltreatment積極治療，血壓改善不顯著，陰囊進行性腫大；髂血管損傷？高張鹽水復(fù)蘇基礎(chǔ)上入介入室：髂內(nèi)動脈斷裂！栓塞完畢繼續(xù)積極擴容升壓；血壓穩(wěn)定！
29休克類型不明:SynalysisofpremierClinicalData六、Unclear-history
30六、SynalysisofpremierClinicalData末梢灌注差末梢灌注可、脈壓增大脈壓小WBC、TCVPCVP初診感染休克肢體水腫、啰音口渴抗感染胸痛、ECG、X-ray少尿清除感染灶擴容、升壓初診心源性休克初診低容量休克強心、升壓積極擴容介入治療尋找出血灶COCO？CO(-)容量過多容量不足
31七、Traumaticshock區(qū)分類型：非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克：延遲、限制性液體復(fù)蘇控制性失血休克：充分液體復(fù)蘇Bickell課題組：598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組接受院前液體治療(快速組)，進入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少
32七、Traumaticshock機制：止血前大量液體治療加重出血血栓移位容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下
33七、Traumaticshock創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理歐洲指南（第四版）推薦13:對無腦損傷的患者，在大出血控制前收縮壓維持在80-90mmHg（1C）；合并嚴重顱腦損傷患者（GCS≤8分），維持MAP80mmHg以上。推薦14：推薦出血控制前使用限制性容量復(fù)蘇（1B）推薦15：威脅生命的低血壓，復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物推薦16：推薦等滲晶體液初始復(fù)蘇（1A）;避免大量使用生理鹽水；嚴重顱腦外傷，避免使用低滲液，如乳酸林格氏液；因?qū)χ寡挠绊?，限制使用膠體液。
34七、Traumaticshock血液系統(tǒng)：推薦17：維持目標(biāo)血紅蛋白7-9g/dl推薦24：大出血患者，血漿：紅細胞至少1:2輸注；監(jiān)測凝血功能，必要時輸注，纖維蛋白原3-4g；或15-20單位冷沉淀，維持APTT1.5倍以內(nèi)，纖維蛋白原2.0g/L;推薦25：大出血患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h推薦29：輸注血小板以維持5萬以上，持續(xù)出血10萬
35七、Traumaticshock推薦30：監(jiān)測并維持血鈣正常范圍；推薦31:接受抗血小板治療的顱內(nèi)出血，建議輸注血小板，血小板功能不全伴持續(xù)出血，建議輸注；推薦33：凝血酶原復(fù)合物：拮抗維生素k依賴口服抗凝藥物；推薦35：口服凝血酶抑制劑：監(jiān)測達比加群；darucizumab5giv；或大劑量凝血酶原復(fù)合物加氨甲環(huán)酸iv15mg/kg其他：骨盆環(huán)關(guān)閉與穩(wěn)定；腹膜外填塞、動脈造影栓塞控制出血；重度出血、凝血紊亂損傷控制外科；
36八、Septicshock(一)sepsis1.0：感染所致的SIRSseveresepsis:伴器官功能障礙/休克(二)sepsis3：sepsis:1.01992SIRSsepsis2.0200121項標(biāo)準(zhǔn)sepsis3：伴器官功能障礙（SOFA≥2）嚴重感染Septicshock：20-40ml/kg復(fù)蘇無效;Lac>2mmol/L
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38八、Septicshock早期液體復(fù)蘇液體治療病源學(xué)診斷抗生素治療控制感染源升壓藥的應(yīng)用強心藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用營養(yǎng)支持血液制品的應(yīng)用ALI和或ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療DVT的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防--中華醫(yī)學(xué)會重癥分會2015
39九、Cardiacshock低血壓伴有左心室充盈壓增高（PCWP>18-20mmHg）心臟指數(shù)顯著降低（無循環(huán)支持時<1.8L.min-1.m2輔助循環(huán)支持時<2.0-2.2L.min-1.m2）的休克；除外心律失常、容量、心臟壓塞、右室梗死；大面積心肌梗死、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等機械并發(fā)癥是常見原因；再灌注治療：藥物、介入、臨時起搏器機械輔助裝置：IABP；左心輔助裝置；--STEMI中國指南2015
40九、Cardiacshock強心，升壓：多巴胺<3ug.kg-1.min-1增加腎臟血流；重度低血壓劑量5～15ug.kg-1.min-1必要時聯(lián)合多巴酚丁胺3～10ug.kg-1.min-1大劑量多巴胺無效去甲腎上腺素2～8ug.min-1--STEMI中國指南2015
41Briefsummary診斷要充分考慮病因，分型要簡潔、全面；心排量和容量狀態(tài)的判斷是臨床醫(yī)師需要積累的基本技能；血流動力學(xué)監(jiān)測對休克很重要；液體治療要結(jié)合休克類型；病因治療決定的患者最終預(yù)后；要關(guān)注各型休克的偱證進展、指南變化。
42休克中常用的血管活性藥物多巴胺α受體、β受體、多巴胺受體小劑量：＜5ug/kg.min中等劑量：5＜治療劑量＜10大劑量：10＜治療劑量＜20DA180mg+5%GS32ml1ml/h=1ug/kg.min(體重60kg)
43休克中常用的血管活性藥物多巴酚丁胺α受體、β1受體、β2受體β1＞β2＞α最理想的治療對象：左心室功能嚴重降低伴有低心臟指數(shù)和升高的左心室充盈壓的患者，同時這些患者沒有極端的低血壓(平均動脈壓＜70mmHg,但沒有臨床休克)
44休克中常用的血管活性藥物去甲腎上腺素β1＞α＞β2常用劑量：2-50ug/min溶劑：葡萄糖注射液NE10mg+5%GS45ml1ml/h=3.33ug/min
45休克中常用的血管活性藥物腎上腺素β1=β2＞α
46ThankYou!般若黑洞
