傳染病學-06-艾滋病課件

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艾滋病AcquiredImmuneDeficiencySyndrome首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院金榮華

1一、概述

2（一）艾滋病的發(fā)現(xiàn)1981年，美國，5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。均有免疫功能減退，主要是CD4+T細胞的數(shù)減少。稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS。1983年5月由法國科學家首次分離鑒定了病原體（人類免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲發(fā)現(xiàn)異性間傳播并發(fā)現(xiàn)HIV-2。

3（二）概念艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機會性感染和腫瘤。

4二、病原學

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6（二）HIV形態(tài)HIV球形/橢圓形；直徑直100～120nm。外層為類脂質(zhì)包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41為跨膜蛋白，能輔助HIV進入細胞。內(nèi)有圓柱狀核心,RNA、RNA逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核與膜之間有基質(zhì)蛋白P17。

7（二）HIV形態(tài)

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9（三）HIV分子生物學特點HIV具有極大的變異性，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。

10（四）HIV的抵抗力HIV對外界的抵抗力較弱，對熱敏感。56℃，30分鐘失去感染性，100℃，20分鐘滅活。對75%酒精、0.2%次氯酸鈉、5%～8%甲醛及有機溶劑敏感。HIV對紫外線、X射線不敏感。

11三、流行病學

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13三、流行病學3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性戀；性亂；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者；艾滋病感染者所生的嬰兒。

14三、流行病學4.流行概況2011年全球仍存活有3千多萬HIV感染者。新增感染人數(shù)約250萬，比10年前下降約20％，其中兒童新增感染者數(shù)量約為33萬。全球死于艾滋病的人數(shù)自2005年的峰值230萬降到2011年的170萬。母嬰渠道感染的兒童人數(shù)也已從2003年的峰值57萬下降至33萬。抗病毒治療的覆蓋率也在迅速擴大。1995年以來，全球已經(jīng)有1400萬人的生命因為使用抗病毒治療而得到挽救。

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16（一）HIV侵入及復制過程HIV－輔助受體－gp120與CD4特異受體結(jié)合－細胞內(nèi)－兩條病毒RNA鏈－逆轉(zhuǎn)錄酶－逆轉(zhuǎn)錄成單鏈DNA－DNA聚合酶－復制。一部分裝配成HIV，以芽生方式釋出，再感染其他細胞。一部分與宿主的DNA整合，成為潛伏狀態(tài)的前病毒。

17（二）CD4+T淋巴細胞受損傷的方式和表現(xiàn)（1）直接損傷，細胞溶解，破裂。（2）免疫損傷（gp120）。（3）骨髓干細胞受損（CD4+T細胞生成障礙）。（4）Th1/Th2比例失調(diào)與功能受損。

18（三）HIV嗜性與發(fā)病關(guān)系CD4+T淋巴細胞（細胞免疫功能↓）。B淋巴細胞（體液免疫功能紊亂，多克隆Ig↑，特異抗體↓）。單核巨噬細胞（處理抗原功能↓并成為病毒貯藏所）。骨髓干細胞：NK細胞主要為功能缺陷，失去正常的免疫監(jiān)視作用。機體免疫系統(tǒng)崩潰－－各種機會感染和腫瘤。小神經(jīng)膠質(zhì)細胞。與HIV相關(guān)性腦病有關(guān)。

19（四）病理機會感染引起的病變中炎癥反應輕。淋巴結(jié)反應增生，濾泡增生性淋巴結(jié)腫。胸腺萎縮、退行性變、炎性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)膠質(zhì)細胞灶性壞死，血管周圍炎性浸潤，脫髓鞘改變。腫瘤。

20五、臨床表現(xiàn)

21（一）分期HIV潛伏期長，2～10年發(fā)展為AIDS。HIV感染人體后分為三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）

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23（三）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期）本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來，臨床上沒有癥狀。血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗體（即抗-HIV）。此期可持續(xù)2～10年或更長。

24（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相關(guān)癥狀（即ARC）發(fā)熱、乏力、全身不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%）、慢性腹瀉、易感冒。全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大（持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征，PGL）。除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；持續(xù)時間３個月以上。

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26（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機會感染（1）呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），最常見的機會感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。結(jié)核桿菌感染、隱球菌、念珠菌引起的肺部感染。

27（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機會感染（2）消化系統(tǒng)：口腔和食道的念珠菌、皰疹病毒、巨細胞病毒。致口炎、食道炎。胃腸黏膜感染皰疹病毒、隱孢子蟲、念珠菌等引起腸炎。腹瀉和體重減輕。肛周皰疹。（3）眼部：受累較常見，但易被忽視。常見的有巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲視網(wǎng)膜炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜剝脫等。

28（四）Ⅲ期（AIDS）3.繼發(fā)腫瘤最常見Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。腫瘤可發(fā)生在皮膚、口腔黏膜、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

29（四）Ⅲ期（AIDS）4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（30%～70%出現(xiàn)）（1）HIV感染造成：艾滋病癡呆綜合征。（2）機會感染：腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進行性多病灶腦白質(zhì)炎、巨細胞病毒腦炎和格林巴利綜合征。（3）機會腫瘤：淋巴瘤。（4）常見癥狀與體征：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為反復發(fā)作的癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等。

30六、實驗室檢查

31六、實驗室檢查1.血常規(guī)不同程度的貧血、白細胞減少。2.免疫學檢查T細胞總數(shù)↓，CD4+T細胞↓。3.病原學檢查（1）主要檢測HIV抗體：酶聯(lián)免疫法常用，為初篩試驗；免疫印跡法（westernblot）為確證試驗。（2）抗原檢測。（3）PCR法檢測HIV核酸，可定量。

32六、實驗室檢查3.病原學檢查HIVRNA和P24抗原的檢測有助于HIV感染/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。病毒載量變化可預測疾病的進程、提供開始抗病毒治療依據(jù)、評估治療效果、指導治療方案調(diào)整以及HIV感染早期診斷的參考指標。結(jié)合CD4細胞計數(shù)更有效。

33七、診斷與鑒別診斷

34（一）診斷原則注意各種高危因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。應慎重。

35（二）診斷標準急性感染期：高危因素，類傳單樣表現(xiàn)。血清學檢查確診。無癥狀期：有流行病學史，結(jié)合抗HIV陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗HIV陽性即可診斷。

36（二）診斷標準艾滋病期：有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體（+），加16項指示疾?。?項腫瘤、1項體質(zhì)性疾病、2項中樞疾病、12項各種嚴重的機會感染）中的任何一項；或者HIV抗體（+），而CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μL。

37（三）鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復雜多樣，易與許多疾病相混淆。免疫缺陷改變須與先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病相鑒別。急性期應與傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、結(jié)締組織病等相鑒別。淋巴結(jié)腫大應與血液系統(tǒng)疾病相鑒別，特別要注意與性病淋巴結(jié)病綜合征鑒別。艾滋病期表現(xiàn)復雜，對不明原因的機會感染和腫瘤發(fā)生者高度重視。

38八、預后

39八、預后部分感染者無癥狀感染期可達10年以上，如早期進行合理有效的抗病毒治療，多數(shù)患者可以獲得免疫重建，減緩疾病進展，長期停留在無癥狀期或PGL期。如果發(fā)展至AIDS期，則預后兇險，若不進行抗病毒治療，病死率極高，常在6～18個月內(nèi)死于機會性感染。

40九、治療

41（一）綜合治療綜合治療包括：抗病毒；重建免疫；治療機會感染、抗腫瘤；支持和對癥治療。

42（二）關(guān)愛——法寶癌癥——同情，仇人——原諒AIDS——歧視，友人——不往來AIDS的預防分為三個水平上的預防個人、家庭、社會

43（三）抗病毒治療1.抗病毒治療目標降低HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率，降低非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量；抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限；重建或者維持免疫功能；減少免疫重建炎性反應綜合征；減少HIV的傳播，預防母嬰傳播。

44（三）抗病毒治療2.我國免費抗病毒治療時機（2011年）臨床標準實驗室檢查處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療WHO分期III、IV期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)在符合下列條件之一，建議治療：350～500/mm31.高病毒載量（＞105拷貝/ml）；2.CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降快（每年降低＞100個/mm3）；3.合并活動性HBV；4.HIV相關(guān)性腎臟疾??；5.年齡＞65歲。必須有治療意愿，保證良好依從性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平符合下列條件之一，建議治療：1.妊娠；2.單陽家庭中HIV陽性一方。必須有治療意愿，保證良好依從性。

45（三）抗病毒治療3.抗病毒治療方法核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：快，易耐藥。奈韋拉平。蛋白酶抑制劑：茚地那韋，沙奎那韋,奈非那韋。

46（三）抗病毒治療3.抗病毒治療方法聯(lián)合不同作用環(huán)節(jié)的抗HIV藥，提高療效，減少耐藥的產(chǎn)生。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）?！半u尾酒療法”（CocktailTherapy）。

47（三）抗病毒治療4.抗病毒治療方案常用聯(lián)合用藥方案：2種NRTIs加1種NNRTIs，如AZT/3TC/EFV、TDF/3TC/NVP；2種NRTIs加1種PI，如AZT/3TC/IDV；AZT/3TC/LPV/r；2種NRTIs加1種INSTI，如TDF/FTC/RAL；2種NRTIs加1種CCR5，如AZT/3TC/MVC。

48（三）抗病毒治療4.抗病毒治療方案我國目前將AZT或TDF+3TC+NVP或EFV作為一線治療方案，TDF+3TCLPV/r作為一線治療失敗后的二線方案。在服藥過程中應注意藥物配伍禁忌、不良反應，同時應定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化、CD4+T細胞計數(shù)、病毒載量等，用于副作用監(jiān)測、安全性評價及抗病毒治療效果評估。

49十、預防

50十、預防1.對傳染源的管理疫情報告、HIV/AIDS感染者和病人的醫(yī)學管理、消毒。2.有效阻斷傳播途徑阻斷經(jīng)血、靜脈吸毒者的行為、提倡安全性行為、控制母嬰傳播、控制醫(yī)源性感染。3.保護易感人群目前沒有疫苗進行預防。

51十、預防對發(fā)生HIV感染/艾滋病危險行為的高危人群（賣淫、嫖娼、吸毒、男性同性戀、血友病等人群）要定期進行HIV的感染監(jiān)測，并對其高危行為進行干預。

52十一、復習思考題

53十一、復習思考題1.簡述AIDS。2.何謂HIV感染的高危人群？3.簡述HIV病毒載量檢測的意義。4.簡述HIV。

54謝謝！