臨床用血醫(yī)技科室質(zhì)量評估細則

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臨床用血醫(yī)技科室質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準血液來源臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或?qū)毎仓行难?、龍崗血站）供給分別詢問醫(yī)務(wù)科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機抽查近年10份供血記錄。一票否決輸血管理委員會1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血管理委員會。51.查看組織建設(shè)的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或輸血科室（或檢驗科）主任是否了解有關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行情況如何。2.1.有組織，且成員均熟悉相關(guān)內(nèi)容1分有組織，但成員不熟悉相關(guān)內(nèi)容0.5分無組織0分

1臨床用血醫(yī)技科室質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準血液來源臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或?qū)毎仓行难?、龍崗血站）供給分別詢問醫(yī)務(wù)科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機抽查近年10份供血記錄。一票否決輸血管理委員會1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血管理委員會。51.查看組織建設(shè)的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或輸血科室（或檢驗科）主任是否了解有關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行情況如何。2.1.有組織，且成員均熟悉相關(guān)內(nèi)容1分有組織，但成員不熟悉相關(guān)內(nèi)容0.5分無組織0分

22.負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)3.開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。按要求參加市衛(wèi)生局組織的有關(guān)培訓(xùn)查看相關(guān)制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或辦公室主任該院規(guī)范管理臨床用血及技術(shù)指導(dǎo)情況，并查看相關(guān)記錄（會議、活動記錄）。3.檢查培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容及參加人員，并隨機詢問1-2名參加培訓(xùn)人員有關(guān)內(nèi)容。2.有規(guī)范臨床用血的管理制度且有相關(guān)記錄2分只有一項1分無制度無記錄0分3.培訓(xùn)記錄0.5分培訓(xùn)內(nèi)容記錄0.5分參加人員記錄0.5分回答0.5分業(yè)務(wù)用房1.輸血科用房面積不少于200m24實地查看1.符合要求2分不足規(guī)定面積，但相差<10%1.5分

3；血庫用房面積不少于100m2；儲血室用房面積不少于40m2。2.業(yè)務(wù)用房包括：接（發(fā)）血室、貯血室、配血室、血型實驗室、治療室、辦公用房、值班室及其他業(yè)務(wù)用房。不足規(guī)定面積，但相差<20%1分不足規(guī)定面積，但相差>20%0.5分無業(yè)務(wù)用房0分2.共2分，按功能配置且符合衛(wèi)生學(xué)要求進行打分，缺其中一項扣一分，扣完為止。人員配置輸血科專業(yè)人員應(yīng)配備8～31.A項不符，則應(yīng)檢查是否能夠滿足日常工作需要，若不能滿足則扣1分，能滿足則不扣分。B、C中任一項不符合要求，則為0

415名。輸血科主任應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，或副高以上專業(yè)職稱，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和輸血業(yè)務(wù)知識。血庫專業(yè)人員應(yīng)配備4～6名。血庫主任應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，或中級以上專業(yè)職稱，并有3年以上臨床輸血工作的經(jīng)歷。檢查任職資格（A：查看科室工作人員花名冊，并統(tǒng)計人數(shù)；B：查看醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)專業(yè)學(xué)歷證明，從事檢驗崗位的工作人員必須具有檢驗專業(yè)學(xué)歷證明。C：隨機抽取10份以往配血記錄，檢查配血人員是否為在冊檢驗人員。D：查看科主任相關(guān)資質(zhì)及論文、年資等情況）分。A、B、C各項均符合為2分。2.科室負責人符合要求得1分，否則為O分。

5儲血室可設(shè)置在檢驗科，但須配備2～3名具有檢驗師（士）以上職稱并經(jīng)過臨床輸血知識和技能培訓(xùn)的專業(yè)人員。儀器設(shè)備輸血科、血庫及儲血室均應(yīng)具備如下儀器設(shè)備：4℃貯血冰箱、4℃試劑冰箱（貯血冰箱與試劑冰箱不可混用）、-20℃以下低溫貯血冰箱。根據(jù)需要可配置-80℃3實地查看在各項中，缺任何一項均扣一分，扣完為止。

6深低溫貯血冰箱；血清學(xué)離心機、臺式離心機、普通光學(xué)顯微鏡、水浴保溫箱、血小板搖床、專用干式血漿融解箱；電腦、打印機、深圳市輸血管理系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)VPN線路并與市（區(qū)）衛(wèi)生局及供血單位VPN專網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)管理。2

7管理制度輸血科、血庫及儲血室均應(yīng)具備能保證工作質(zhì)量及正常工作秩序的各項管理制度。查看相關(guān)規(guī)章制度，并詢問1-2名工作員，檢查對管理制度的熟悉程度。在各項中，制度與工作人員的回答各占一半分數(shù)，分項給分。檢測項目輸血科、血庫及儲血室均應(yīng)在輸血前開展如下檢測項目：5查看每個試驗的操作規(guī)程。各項中有完整、可行的操作規(guī)程，即可得分，每缺一個檢測項目的操作規(guī)程，則扣一分。注：輸血科不具備以上檢測項目，但檢驗科具備亦為合格。

8ABO正、反定型；Rh（D）血型檢查；供受者間主、次側(cè)交叉配合試驗；不規(guī)則抗體篩查；輸血傳染病標志物檢查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒）；輸血指征相關(guān)指標檢測（Hb、Hct、血細胞計數(shù)、PT等）。操作、記錄1.上崗工作人員可單獨熟練完成常規(guī)檢測。1.熟練，結(jié)果正確10分不熟練，但結(jié)果正確4分結(jié)果錯誤0分

91.由檢查組提供經(jīng)處理的標本，由工作人員現(xiàn)場進行操作（根據(jù)實際情況，可有選擇地對交叉配血、疑難血型鑒定、不規(guī)則抗體篩選等項目進行現(xiàn)場操作檢查）。2.儲血冰箱要有24小時溫度監(jiān)測記錄。2.訊問工作人員如何記錄，并查看記錄2.每天四次記錄1分有記錄，但不足4次0.5分無記錄0分3.嚴格執(zhí)行用血前檢查、核對、登記制度，相關(guān)記錄清晰完整。153.查看入（出）庫、配血、發(fā)血等記錄。3.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分4.嚴格執(zhí)行輸血不良反應(yīng)登記、報告、反饋制度，相關(guān)記錄清晰完整。4.查看相關(guān)記錄。4.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分3實地查看

10電算化管理1.使用深圳市輸血管理軟件并且已實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。1.已使用新版用血管理軟件，且實現(xiàn)互聯(lián)1.5分已辦理網(wǎng)絡(luò)開通手續(xù)近期內(nèi)實現(xiàn)用血聯(lián)網(wǎng)1分無軟件，未實現(xiàn)互聯(lián)0分2.工作人員可熟練使用該軟件。2.熟練掌握并能顯示正確結(jié)果1.5分操作不熟練但結(jié)果正確1分結(jié)果錯誤0分1.計劃用血臨床用血601.1.有科學(xué)合理的貯血規(guī)定并能遵照執(zhí)行5分

11計劃用血與科學(xué)合理用血有計劃性，結(jié)合各自實際情況科學(xué)合理貯血，并有相應(yīng)貯血規(guī)定。臨床用血符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。按一定比例貯存各型血液，能滿足急救用血的要求，則可視為做到計劃用血。查檢貯血規(guī)定，并實地查看儲備各型血液比例與數(shù)量。有貯血規(guī)定，但不合理不能滿足急救要求1分有貯血規(guī)定，但未能遵照執(zhí)行0分2.臨床輸血管理按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》對醫(yī)療機構(gòu)進行符合性檢查。2.實地查看。重點檢查以下內(nèi)容：2.共5分。每項不符合扣一分，扣完為止。

121、輸血前檢查；2、一次備血或輸血>2000毫升時的報批手續(xù)；3、輸血手續(xù)，即醫(yī)師核準后報輸血科，輸血科配好后，臨床科室應(yīng)有專人持配血單領(lǐng)取；4、醫(yī)患雙方簽定的用血志愿書等內(nèi)容；5、對交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者抗體篩選；6、冰箱的消毒記錄要求每周一次、冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次、無霉菌生長或培養(yǎng)皿（9cm）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或2000CFU/M3合格。3.科學(xué)合理用血3.用血病歷回顧調(diào)查3.共50分。三級醫(yī)院查40份病歷，每份1.25分。二級醫(yī)院查20份病歷，每份2.5。一級醫(yī)院查10份病歷，每份5分。

13根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及附件，《深圳市臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)輸血病例的診斷、各血液成分輸血適應(yīng)癥的掌握、有關(guān)輸血病程錄的記載情況等進行檢查。