淺議慢性肺心病的臨床治療體會

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1、淺議慢性肺心病的臨床治療體會1資料與方法1.1一般資料選取2010年1月-12月我院收治的慢性肺源性心臟病患者50例，其中男性31例，女性19例，年齡36-78歲。所有患者均符合全國第3次肺心病專業(yè)會議制定的慢性肺心病診斷標準。原發(fā)疾病：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫38例，支氣管哮喘3例，肺結(jié)核2例，支氣管擴張7例。所有患者均有咳嗽、氣急、口唇發(fā)紺、肺部濕啰音，其中咯白黏痰30例、黃膿痰29例，雙肺有哮鳴音22例，雙下肢水腫16例，頸靜脈怒張32例，肋下捫及肝腫大18例，黑便3例，意識障礙21例，發(fā)熱32例，房顫15例，早搏45例。1.2治療1.2.1急性期治療1.2.1.1通暢呼吸道，

2、糾正缺氧和二氧化碳潴留在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。保持呼吸道通暢是治療肺源性心臟病心力衰竭最關(guān)鍵的措施，是防止機體因此而引起的一系列促進心力衰竭進展的根本辦法。痰黏稠不易咳出，可通過促進排痰治療使痰排出。具體措施：增加水分，濕化痰液，鼓勵患者飲水，靜脈液量每日不少于1000～1500ml，心衰嚴重患者卻不宜過多，兼以超聲霧化，以及氣管內(nèi)滴藥；口服祛痰劑如沐舒坦、痰咳凈、中藥祛痰靈、急支糖漿、鮮竹瀝水等；勤翻身、拍背，鼓勵患者坐起咳嗽，促使痰排出。此外，在痰液堵塞氣管、排除痰液極為困難、缺氧和二氧化碳潴留急劇加重時，應(yīng)及時給予氣管切開，可以方便吸出痰液，排除

3、氣管堵塞，并方便使用呼吸機。持續(xù)低流量吸氧為呼吸衰竭患者的供氧原則。1.2.1.2積極控制感染，根據(jù)感染的環(huán)境及痰菌涂片革蘭染色結(jié)果選用抗生素（有條件的醫(yī)院參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素）。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主，或選用二者兼顧的抗生素。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用的增加，以及老年患者的增多，肺部感染的病原微生物分布發(fā)生了很大的變化，主要是革蘭陰性桿菌感染明顯增多，肺部耐藥菌問題也日益突現(xiàn)，這在肺源性心臟病患者尤為突出。因此臨床病情緊急時，可以據(jù)此特點選擇抗菌藥物，進行“經(jīng)驗性治療”。一旦感染的病原菌明確，就應(yīng)該針對病

4、原選用敏感、有效的抗菌藥物?？紤]到病原菌的耐藥因素，可適當(dāng)加大抗菌藥物的劑量，也可以聯(lián)合用藥。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用廣譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時必須注意可能繼發(fā)真菌感染。1.2.1.3控制心力衰竭，利尿劑可減少血容量，減輕右心負荷，消除水腫。使用原則：選用作用輕者，小劑量，短療程。如氫氯噻嗪25聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg，1～3次/d，一般不超過4天，此方案可避免發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒。過量的使用利尿劑也可使痰液黏稠不易排出和血液濃縮。洋地黃類正性肌力藥，劑量宜小，常規(guī)劑量的1/2～2/3量；選用作用快、排泄快的制劑；用藥前注意糾正缺氧、防治低鉀血

5、癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)；不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。血管擴張藥可減輕心臟的前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。1.2.2緩解期治療緩解期治療的目的是增強患者的免疫功能，祛除誘發(fā)因素，治療基礎(chǔ)疾病，減少或避免急性加重期的發(fā)生，盡可能恢復(fù)肺、心功能。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療；適度鍛煉提高機體免疫力，飲食宜多食蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮蔬菜水果，有助于養(yǎng)肺

6、清痰。忌煙、酒。改善環(huán)境，消除有害煙霧、粉塵和有害氣體對呼吸道的刺激。2結(jié)果本組50例患者經(jīng)過規(guī)范的治療及護理，43例好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率86％。住院時間為8d～31d，平均22.5d。3例患者治療無效死亡,死亡原因主要為肺性腦病、多臟器衰竭、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等,死亡患者住院時間為7d～14d,平均為10.5d,死亡患者均有嚴重的肺部感染,且用抗生素效果不理想，經(jīng)濟條件限制自動出院,缺氧癥狀逐漸加重。好轉(zhuǎn)者多為診斷早、治療及時或戒煙者。3討論慢性肺源性心臟病是我國的一種常見病是是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變所致，主要病理改變?yōu)榉蝿用}高壓、右心室增大、右心功能不全甚或全心功能不全。隨著

7、病情的反復(fù),常出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、及嚴重的多器官衰竭。（1）肺心病發(fā)生及合并呼衰的原因主要是呼吸道不通暢,呼吸道分泌物多,患者感染重。慢性疾病急性發(fā)作,呼吸肌疲勞,抗生素應(yīng)用不合理,抗菌譜窄,不能殺滅全部感染菌,或存在二重感染;營養(yǎng)不良,咳嗽無力,痰阻塞呼吸道,是引起呼衰另一個原因。因此有效控制感染是治療成功的關(guān)鍵。（2）臨床多數(shù)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,尤以低鈉、低鉀、低氯多見。合并低鈉血癥原因：①缺鈉性低鈉血癥:患者常因