圍術(shù)期困難氣道的管理

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1、圍術(shù)期困難氣道的管理前言ü困難氣道(DifficultAirway)的處理與麻醉安全和麻醉質(zhì)量密切相關(guān)。ü文獻(xiàn)報(bào)道：50%以上的麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由于氣道管理不當(dāng)引起。ü為了使困難氣道處理更規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要的氣管切開(kāi)以及氣道損傷等不良后果發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)以吳新明教授為主的專(zhuān)家小組，參考國(guó)外“指南”，結(jié)合國(guó)情起草并制定出“2008困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)”。內(nèi)容一、困難氣道的定義v面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前SpO2>90％者無(wú)法維持SpO290％以上v氣管插管困難常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10

2、分鐘或嘗試3次以上插管失敗1、困難面罩通氣（DifficultMaskVentilationDMV）ü麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助下，不能維持病人氧合或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持SpO2在90%以上。1、多種問(wèn)題：面罩密封不良，過(guò)度漏氣、氣流出入阻力過(guò)大2、面罩通氣不足的體征：§胸廓不運(yùn)動(dòng)；§聽(tīng)不到呼吸音或出現(xiàn)異常呼吸音；§紫紺、胃脹、SpO2降低，無(wú)PetCO2波形數(shù)據(jù)；§缺氧和高二氧化碳的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)改變（血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等）?！烀嬲滞饫щy的發(fā)生率為0.0001~0.02%。2、困難氣管內(nèi)插管（DifficultIntubatio

3、nDI）二、困難氣道的評(píng)估v大約90%的困難氣道病人可通過(guò)術(shù)前探視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。v對(duì)已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。v因此，對(duì)所有需要麻醉的病人在麻醉實(shí)施前必須作出氣道評(píng)估。氣道評(píng)估：v病史：肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌；先天性顱頜面畸形；創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損；燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連；打鼾史；睡眠呼吸暫停綜合癥；氣道手術(shù)史；頭頸部放療史；麻醉史等。v體檢評(píng)估方法（常用五種方法）：1、改良Mallampati分級(jí)2、甲頦間距（Thyromentaldistance)3、下顎前伸能力4、寰

4、椎關(guān)節(jié)伸展5、喉鏡檢查（Laryngoscopicviewgradingsystem）v改良Mallampati分級(jí)：病人面對(duì)麻醉師，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所能見(jiàn)咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：v甲頦間距（Thyromentaldistance)v下顎前伸能力：下顎前伸幅度越大，喉部顯露越容易，下顎前伸幅度越小，喉頭越高而導(dǎo)致插管困難v張口度：間距小于3cm屬困難插管v寰椎關(guān)節(jié)伸展：反映頭頸運(yùn)動(dòng)幅度，伸展幅度越大，越能使口軸（Oralaxes)接近咽軸(Pharynxaxes)和喉軸(Larynxaxes)，使三軸線接近重合，便于插管。v喉鏡檢查評(píng)估方法的局限—

5、—已預(yù)料困難氣道與未預(yù)料困難氣道v評(píng)估方法對(duì)預(yù)測(cè)困難氣道具有一定幫助，但仍不能預(yù)測(cè)所有可能遭遇的困難氣道。v在麻醉前評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在困難氣道屬已預(yù)料的困難氣道。v在麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題，但在麻醉誘導(dǎo)時(shí)仍有發(fā)生困難氣道的可能性，屬未預(yù)料的困難氣道，這類(lèi)患者全麻誘導(dǎo)后易發(fā)生急癥氣道，應(yīng)有充分的應(yīng)急準(zhǔn)備！三、推薦困難氣道的處理工具(非急癥氣道與急癥氣道）v非急癥氣道——微創(chuàng)性工具1、各種型號(hào)的彎頭喉鏡、直喉鏡、帶鉤彎喉鏡。2、各種可視喉鏡3、可塑探棒4、光棒（LightWand)5、可視光棒（Levitan喉鏡）6、喉罩:經(jīng)典喉罩(LMA-Classical)雙管喉

6、罩(LAM-ProSeal)插管型喉罩（LMA-Fastrach)7、纖維氣管鏡輔助插管可視喉鏡（廣視喉鏡、Shikani喉鏡、Levitan喉鏡）急癥氣道工具——救命工具急癥氣道要求迅速建立，即使是臨床氣道，以盡快解決通氣問(wèn)題，確保病人生命。1、面罩正壓通氣（雙人操作）；2、喉罩（緊急情況下，選擇最容易置入的喉罩-經(jīng)典喉罩）；3、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（EsophagealTrachealCombitube);4、環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置（快速氣道通氣系統(tǒng)）。食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管困難氣道急救箱v每個(gè)麻醉科都應(yīng)常規(guī)配備一個(gè)困難氣道設(shè)備箱，內(nèi)容結(jié)合科室的具體條件有所調(diào)

7、整，但應(yīng)至少有一種急癥氣道工具。v急癥氣道工具箱應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查、補(bǔ)充、更換設(shè)備，使之隨時(shí)處于備用狀態(tài)并有明顯標(biāo)記。v急癥氣道箱內(nèi)容：1、急救工具（急癥氣道處理工具）；2、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、喉罩、面罩、壓墊、通氣道；3、各種型號(hào)注射器。四、困難氣道處理流程v麻醉前評(píng)估：強(qiáng)調(diào)對(duì)任何一例需麻醉的患者進(jìn)行“手術(shù)室內(nèi)”的再評(píng)估，并作好一切氣道管理的準(zhǔn)備。v已預(yù)料的困難氣道的處理流程：1、告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使患者與家屬充分理解和配合，并在麻醉同意書(shū)上簽字；2、高年資麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與；3、麻醉前確定插管首選方案和備選方案（以微創(chuàng)方法為主）；4

8、、氣道處理開(kāi)始前充分面罩吸氧；5、盡量