心衰治療精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、慢性心力衰竭的規(guī)范化治療北華大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孫鳳慢性心力衰竭的規(guī)范化治療北華大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孫鳳心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。心力衰竭是由于任何原因（心肌損傷和/或負(fù)荷過重）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，不能滿足組織代謝需要，或僅在充盈壓升高情況下才能泵血正常的病理生理狀態(tài)。心力衰竭是一種進(jìn)行性病變,一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，心肌病變?nèi)钥勺陨聿粩喟l(fā)展。心力衰竭是一種癥狀性疾病，就醫(yī)的主要原因有三種：1.運(yùn)動耐量下降的癥狀：表現(xiàn)為呼吸困難和

2、/或乏力。2.體液潴留癥狀：浮腫，以腿部或腹部常見。3.其他心臟病或非心臟病就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大。心力衰竭的分類一急性或慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性失代償期二收縮性或舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭：表現(xiàn)為心室充盈壓力升高，心室充盈容量減少致心搏量降低，肺靜脈或體靜脈淤血。三左心衰右心衰或全心衰收縮性心力衰竭：左心室增大左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40％心功能不全的程度判斷：NYHA心功能分級發(fā)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：規(guī)定的時間內(nèi)的步行距離。意義在于評價運(yùn)動耐量、預(yù)后。6分鐘距離<150m屬于重度＝150－425m屬于

3、中度＝426－550m屬于輕度慢性心力衰竭分期第一期心衰易患期有易患因素?zé)o心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常第二期無癥狀心力衰竭期有器質(zhì)性心臟病，無心衰的癥狀和體征第三期心力衰竭期近期或既往有心衰的癥狀和體征第四期頑固性或終末期心力衰竭即使合理用藥，靜息時仍有心衰癥狀表心力衰竭的發(fā)展階段階段描述舉例A病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險中。這些病人尚無心包、心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體癥高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、有使用心臟毒性藥物治療史或酒精濫用史、風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史B病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)

4、異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體癥左室肥厚或纖維化、左室擴(kuò)張或收縮力減弱、無癥狀的瓣膜疾病、曾發(fā)生心肌梗死C病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀左室收縮功能不良所致的呼吸困難或乏力、曾經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀而經(jīng)治療癥狀消失的病人D病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休息時有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊護(hù)理因心力衰竭反復(fù)住院的病人并且不能安全出院，住院等待心臟移植的病人，在家持續(xù)接受靜脈輸液治療以緩解癥狀或使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備，接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人慢性心力衰竭的治療原則一心衰易患期的處理干預(yù)心室重塑

5、的始動環(huán)節(jié)，減少心衰的發(fā)病率。1：降壓治療腦卒中危險性減少30％心力衰竭危險性減少49％目標(biāo)：單純高血壓小于140/90mmHg合并腎衰或心衰小于130/85mmHg合并糖尿病小于130/80mmHg2糾正冠狀動脈疾病的危險因素戒煙控制血壓調(diào)脂體育鍛煉控制血糖（糖化血紅蛋白小于7％）抗血小板聚集ACE抑制劑3ACE抑制劑復(fù)合危險性降低22％心衰危險性降低16％4其他改變不良生活習(xí)慣控制心律失常等。二無癥狀心力衰竭期的治療逆轉(zhuǎn)或阻斷心室重構(gòu)，防止進(jìn)展到有癥狀心衰階段。1去除或緩解基礎(chǔ)心臟病，糾正可逆性病因2去除誘因3神經(jīng)

6、內(nèi)分泌拮抗劑阻斷和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)ACE抑制劑SOLVD-Asx結(jié)果顯示：依鈉普利治療無癥狀心衰可使心衰和死亡危險性減少29％；心衰住院率減少20％β受體阻滯劑第二代和第三代4竇性心律者不主張應(yīng)用洋地黃，無高血壓、無液體潴留者不必嚴(yán)格限鹽。三有癥狀心力衰竭期的處理逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重塑的進(jìn)程，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和住院率，降低死亡率。1一般治療飲食宜低鹽，（輕度2—3g/d,中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰應(yīng)現(xiàn)制入水量。慢性穩(wěn)定性心衰患者不必常規(guī)吸氧，除肺心病外。2適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練可以改善臨床狀態(tài)。3藥物治療。

7、心力衰竭的藥物治療一.肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物1.利尿劑；2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；4.β－受體阻滯劑；5.地高辛；6.醛固酮拮抗劑－螺內(nèi)脂；二.其他藥物1.鈣拮抗劑；2.環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用。利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥1、有液體潴留的證據(jù)：如頸靜脈怒張、肺充血（肺濕啰音）、外周水腫.體重增加；2、或原先有過液體潴留。（二）選擇藥物1、輕度液體潴留，腎功能正常（濾過鈉增加5－10％）－－噻嗪類；2、明顯液體潴留，腎功能受損時（濾過鈉增加20－25％）－－襻利尿劑（速尿、

8、布美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗Metolazone）。（三）使用方法1、起始：小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加，體重減輕。體重每日減輕0.5—1.0千克，最終目標(biāo)消除體液潴留的體征（肺啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）；2、維持：病情控制后以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。表4慢性心力衰竭利尿劑的應(yīng)用藥物起始劑