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1、ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂2005ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagement ofChronicHeartFailureintheAdult廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科黃平東心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心衰的定義：心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降),或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。這兩種
2、情況都可影響到病人的功能儲(chǔ)備及其生活質(zhì)量,但兩者不一定同時(shí)出現(xiàn),并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來(lái)代替以往的“充血性心力衰竭”。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是心力衰落竭不等同于心肌病或左室功能不全，后者主要是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)或功能性原因。而心衰落定義為一種綜合征，病史上有特定的癥狀（氣短或疲乏），體格檢查上有特定體征（水腫及羅音）。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的癥狀：最常應(yīng)用的評(píng)定心衰所致心功能受損程度的方法最早是由NYHA首先擔(dān)出的。這種方法依據(jù)引起的活動(dòng)的程度將病人分為四級(jí)：休息時(shí)有癥狀（Ⅳ級(jí)）、低于日常的活動(dòng)
3、即引起癥狀（Ⅲ級(jí)）、日?；顒?dòng)可引發(fā)癥狀（Ⅱ級(jí)）、使正常人受限的勞累程度可導(dǎo)致癥狀（Ⅰ級(jí)）。這種分級(jí)也有隨時(shí)間向前一級(jí)惡化的趨勢(shì)，但大多數(shù)病人的分級(jí)都不是一成不變地一直向下一個(gè)分級(jí)進(jìn)展。盡管通常認(rèn)為心力衰竭是一種血流動(dòng)力學(xué)異常的疾病，但實(shí)際上心臟的功能與表現(xiàn)的癥狀之間的關(guān)系并不是特別密切。EF特別低并不一定有癥狀，而LVEF相對(duì)正常的病人也許可以有明顯的活動(dòng)受限。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的發(fā)展：左室功能不全起源于心肌一些損傷或應(yīng)激,通常是一個(gè)逐步進(jìn)展的過(guò)程,既使沒(méi)有新的損傷。這種進(jìn)展的基本表現(xiàn)是左心室?guī)缀瓮庑闻c結(jié)構(gòu)的改變,比如室腔擴(kuò)大和/或肥厚,更趨于球形
4、化(所謂心臟重構(gòu))。有確實(shí)的證據(jù)證實(shí)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)以至心力衰竭的進(jìn)展過(guò)程中起到了很大的作用。慢性心力衰竭的分期A期：可能發(fā)展為HF的高危患者B期：有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無(wú)HF癥狀的病人C期：現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者D期：頑固性終末期心衰心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類(lèi))進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格檢查以確定導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速其發(fā)展的心源性或非心源性疾病或行為（證據(jù)級(jí)別：C）仔細(xì)了解心力衰竭病人當(dāng)前或既往是否飲酒或服用違禁藥物，當(dāng)前或既往是否進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)或替代的治療，以及是否服用化學(xué)藥物（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類(lèi))對(duì)心力衰竭病
5、人初始評(píng)估其進(jìn)行日常生活的常規(guī)和預(yù)期活動(dòng)的能力（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始檢查應(yīng)包括其血容量狀態(tài)，直立位血壓變化，測(cè)量身高體重，計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)級(jí)別：C）心衰病人的初始實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血計(jì)數(shù)，尿液分析，血電解質(zhì)（包括鈣和鎂），血尿素氮，血肌酐，快速血糖（糖化血紅蛋白），血脂，肝功能及甲狀腺刺激素（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類(lèi))所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和胸片（前后位及側(cè)位）（證據(jù)級(jí)別：C）初始進(jìn)行二維Doppler超聲心動(dòng)圖以檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素顯像來(lái)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)及容積（證據(jù)級(jí)別：C）除非不
6、適合進(jìn)行任何形式的血管重建，對(duì)有心絞痛或明顯缺血的心力衰竭病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：B）心衰病人的后繼評(píng)估建議（Ⅰ類(lèi)）每次隨診都對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)和預(yù)期的日常生活能力的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診都進(jìn)行血容量和體重的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診詢問(wèn)當(dāng)前是否有飲酒,吸煙,違禁藥品,替代治療,化學(xué)藥物以及飲食,鈉攝入量（證據(jù)級(jí)別：C）心衰A期病人的治療建議（I類(lèi)）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應(yīng)根據(jù)最新指南調(diào)整收縮性與舒張性高血壓(證據(jù)級(jí)別：A)可能發(fā)展為HF的高危患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的指南對(duì)脂質(zhì)紊亂進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于糖尿病患者(可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)當(dāng)前
7、指南控制血糖(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類(lèi)）可能發(fā)展為HF的高?；颊邞?yīng)勸其避免做可能具HF風(fēng)險(xiǎn)的行為(比如，吸煙，過(guò)量飲酒和吸毒)(證據(jù)級(jí)別：C)可能發(fā)展為HF的高危患者，有室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)控制心室率，恢復(fù)竇性心率(證據(jù)級(jí)別：B)可能發(fā)展為HF的高危患者，根據(jù)現(xiàn)在的指南，對(duì)甲狀腺病進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類(lèi)）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)周期性檢查癥狀與體征(證據(jù)級(jí)別：C)已有血管粥樣硬化，可能發(fā)展為HF的高危患者，醫(yī)務(wù)工作者要根據(jù)當(dāng)前指南進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于有心肌病家族史或接受過(guò)具有心臟毒性治療措施
