急性主動(dòng)脈夾層9例臨床研究

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1、急性主動(dòng)脈夾層9例臨床研究摘要：目的：探討急性主動(dòng)脈夾層患者危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及其預(yù)后，提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。方法：回顧性分析我院自2011年7月至2012年1月收治9例急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，并對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：本組9例，男性8例（88.9%），平均患病年齡63歲，高血壓病5例（55.6%），且高血壓病史均在10年以上，首發(fā)癥狀為劇烈胸痛和（或）腹痛6例（66.7%），D二聚體＞0.8mg/L9例（100%）,床頭超聲心動(dòng)圖見假腔形成7例（77.8%），好轉(zhuǎn)出院5例（55.6%），死亡4例（44.4%

2、）。結(jié)論：本病表現(xiàn)多種多樣，只有對(duì)急性主動(dòng)脈夾層保持高度警惕，不斷提高自身對(duì)該病癥的認(rèn)識(shí)水平和能力，并積極采取規(guī)范化診治措施，早期確診，從而降低病死率。關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；癥狀和體征；危險(xiǎn)因素；診斷【中圖分類號(hào)】R54【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783(2012)08-0187-02主動(dòng)脈夾層（aortic6dissection,AD）是血液滲入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種嚴(yán)重的心血管急癥。夾層撕裂是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，由于本病受累部位與范圍不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜急癥?，F(xiàn)對(duì)我院2011年收治心內(nèi)科最終確診的9例

3、患者危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析、總結(jié)，旨在提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1一般資料：2011年7月-2012年1月收住心內(nèi)科最終確診為急性主動(dòng)脈夾層患者9例，男性8例，女性1例，平均患病年齡63歲，入院后早期經(jīng)床頭超聲心動(dòng)圖檢查7例，后期經(jīng)增強(qiáng)螺旋CT檢查確診7例，患高血壓病5例，糖尿病1例，3例有煙酒嗜好，1例超重，1例高血脂，4例性格暴躁，2例無發(fā)病危險(xiǎn)因素。1.2臨床表現(xiàn)：6例首發(fā)癥狀為劇烈胸痛和（或）腹痛，1例首發(fā)癥狀為意識(shí)喪失，2例肢體單側(cè)下肢麻木、疼痛；合并胸腔積液1例，合并主動(dòng)

4、脈嚴(yán)重關(guān)閉不全1例。1.3輔助檢查：D-2聚體＞0.8mg/L9例，心肌梗死標(biāo)志物異常2例，7例超聲心動(dòng)圖見假腔形成，7例螺旋增強(qiáng)CT證實(shí)發(fā)現(xiàn)真假兩腔。1.4治療及轉(zhuǎn)歸：明確診斷急性主動(dòng)脈夾層后，給予藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、抑制心肌收縮等處理；5例好轉(zhuǎn)出院，4例死亡，發(fā)病到死亡時(shí)間平均為30小時(shí)。誤診為急性冠脈綜合征1例，且按急性心肌梗死強(qiáng)化抗栓、降脂治療后好轉(zhuǎn)出院。幸存者隨訪半年正常。2結(jié)果6本組9例患者，以男性患病為主，男∶女發(fā)病比8∶1，患病年齡在60歲以上，56%患者有高血壓病，胸痛占67%，超聲心動(dòng)圖可在床邊急診進(jìn)行，

5、方便安全，治愈率56%，死亡率占44%，誤診率占11%。3討論急性主動(dòng)脈夾層是臨床較為常見而且危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急癥，確切發(fā)病情況尚不清楚，國外尸檢資料表明，該病年發(fā)病率0.5-1.0/萬人口[1],男性比女性高2-3倍。高血壓和馬方綜合征等所致中層變性是急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生的最常見病因。本病好發(fā)于50-70歲年齡段。90%患者伴有高血壓或Marfan綜合征，正常成人的主動(dòng)脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動(dòng)脈壁有病變或缺陷時(shí)，使內(nèi)膜與中層之間附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入主動(dòng)脈中層，形成血腫，并不斷向近心段和/或遠(yuǎn)心端

6、擴(kuò)展，引起主動(dòng)脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴(yán)重癥狀。少數(shù)主動(dòng)脈夾層患者內(nèi)膜完整和并無裂孔，其夾層血腫可能有主動(dòng)脈壁中層病變處的滋養(yǎng)血管破裂而內(nèi)出血所致，亦有主動(dòng)脈夾層在擴(kuò)展時(shí)穿破遠(yuǎn)端內(nèi)6膜，使夾層血液回流入主動(dòng)脈腔，導(dǎo)致“自行愈合”。根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍，本病分為三型：I型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直到腹主動(dòng)脈，此型最常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈。Ｄａｉｌｙ和Ｍｉｌｌｅｒ提出凡升主動(dòng)脈受累者為Ａ型（包括Ｉ

7、型和ＩＩ型），又稱近端型；凡病變始于降主動(dòng)脈者為Ｂ型（相當(dāng)于ＤｅＢａｋｅｙＩＩＩ型），又稱遠(yuǎn)端型[1]。本病分急性期（發(fā)病３天之內(nèi)）、亞急性期（發(fā)病3天至2個(gè)月）和慢性期（發(fā)病后2個(gè)月以上）。急性期癥狀兇險(xiǎn)、死亡率高，慢性期多為幸存者，癥狀相對(duì)較輕，亞急性期臨床表現(xiàn)介于兩者之間。由于本病基礎(chǔ)病變夾層部位與擴(kuò)展范圍不同，臨床表現(xiàn)差異較大。急性主動(dòng)脈夾層當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，同樣出現(xiàn)典型的急性心肌梗死心電圖及心肌酶譜演變，容易誤診為急性心肌梗死，抗栓治療存在一定危險(xiǎn)性。本組觀察只有1例，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二者主要鑒別點(diǎn):①急性心肌梗死疼痛一般逐漸

8、加劇、部位多局限于胸骨后、不向后背放射、嗎啡止痛療效較好；而本病疼痛常突然發(fā)生、極為劇烈、部位廣泛、多向后背放射、嗎啡常用劑量多無效。②急性心肌梗死發(fā)病時(shí)血壓及上下肢血壓對(duì)稱；而急性主動(dòng)脈夾層休克時(shí)血壓不一