面中部骨折的臨床治療論文

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1、面中部骨折的臨床治療論文孫樂剛劉玲王曉麗楊佑成【關鍵詞】骨折【關鍵詞】面中部骨折；治療面中部骨折是指眶上緣至上頜牙列之間的骨骼發(fā)生骨折，包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨以及由它們所共同形成的眼眶、鼻腔等結構的骨折，因位于面部中份，故將其稱為面中部骨折。面中1/3毗鄰顱底、眼眶和鼻腔，此區(qū)發(fā)生骨折，傷情較重，合并傷多，是治療的重點和難點.freeloyama等［3］對面中部骨折病人的研究中頜面部大出血的發(fā)生率僅為096%（5/521），這可能與大出血標準不同有關。他們根據Buchanan

2、和Holtmann標準，對頜面部大出血進行了定義，即傷后2h內失血3個單位，且紅細胞壓積降低到29%以下。他們發(fā)現(xiàn)LeFort骨折與頜面部大出血有明顯相關性（961%），這些病人表現(xiàn)為口腔活動性出血和中量鼻出血，然而面中部骨折大出血的來源事實上主要來自鼻部，出血經口咽流進口腔，鼻出血不僅包括鼻腔出血，還包括上頜骨、顱底、蝶骨等的出血。控制出血和血循環(huán)的重建是頜面部大出血病人成功復蘇的關鍵。Shimoyama等提出早期控制面中部大出血措施，即在急性氣管切開預防呼吸道阻塞后，實施止血的三個步驟：第一步

3、，放置帶有Foley留置導管的后鼻壓力氣囊來控制篩后動脈出血，并防止鼻腔出血通過口咽流進口腔，改善口腔視野；然后前鼻填塞凡士林紗布以控制篩前血管出血，同時注意應用抗生素預防嚴重感染。第二步，利用牙齒行上下頜的頜間固定（MMF）以便于骨折的臨時復位，同時縫合口腔內撕裂傷使外周出血停止。第三步，如上述方法仍不能控制出血，可考慮為選擇性栓塞術或結扎術而進行緊急血管造影。在他們的病例中，大量鼻出血的病人用帶有Foley導管的后鼻壓力氣囊和前鼻凡士林紗布填塞使出血得以控制，沒有出現(xiàn)眼部疾病或導管插入顱內等并

4、發(fā)癥?？谇凰毫褏^(qū)或骨折區(qū)的出血可通過直接加壓和MMF臨時骨折復位的方法得以控制，而沒有必要對病人行頜內或頸外動脈結扎或栓塞。目前臨床研究表明，多數面中部骨折出血病人在經過鼻腔填塞和MMF臨時骨折復位處理后，口腔出血便被控制，沒有必要行動脈栓塞或結扎術。然而，嚴重的面中部骨折伴有篩靜脈出血和頜內動脈撕裂時，填塞和MMF臨時骨折復位處理，仍不能控制出血，就有必要行頜內動脈結扎來控制出血。3面中部骨折手術治療中注意的幾個問題。31骨折復位與咬合關系恢復面中部骨折復位后骨結構的重建是以面部垂直向和水平向骨

5、支柱結構的重建，以及面部固有寬度、高度和突度的恢復為目的。垂直向的復位與固定應特別注意鼻額柱、顴頜柱及翼頜柱的固位。面上部應恢復與顱底的固有關系，對于顱底結構不穩(wěn)定，無法獲得堅固的顱頜固定的患者，必要時可采用顱頜外固定裝置。上頜骨水平方向的復位取決于正常咬合關系的建立。上頜骨高位橫斷骨折時骨折塊通常沿顱底斜面向后下移位，前部下垂，導致咬合關系錯亂。新鮮骨折可采用顱頜帽牽引復位固定或行堅強內固定（RIF），陳舊性已發(fā)生錯位愈合的骨折可采用上頜骨低位水平截骨的方式（LeFortⅠ截骨）［4］，即在口腔

6、前庭溝部位根尖上方，水平切開粘骨膜，直至兩側的蝶骨翼突和上頜竇后壁連接部，用擺動式微型骨鋸自梨狀孔緣向兩側做骨切開，然后用彎骨刀鑿斷翼上頜連接，避免損傷上頜骨的腭大動脈血管神經束，行水平截骨，游離松解上頜骨，使移位恢復和下頜骨的正常咬合關系，最后做骨間微型鈦板固定和牙列的牙弓夾板固定。張益［5］認為截骨后移動骨塊時，單純將LeFortⅠ型骨塊向前、向下旋轉拼對咬合關系，勢必造成頜平面下降、面中1/3變長。頜間牽引時髁狀突被壓降低，解除牽引后髁突回彈，術后出現(xiàn)前牙開合，正確的做法應通過磨短后部骨塊，

7、抬高后牙平面矯正錯合，并強調顴牙槽嵴和梨狀孔邊緣的固定。32改善鼻眶區(qū)復雜骨折癥狀的治療鼻眶篩區(qū)（NOE）指面中部由兩側眶上孔和眶下孔之間構成的矩形區(qū)域，位于顱面交界，由鼻骨、上頜骨、淚骨、額骨和篩骨組成，是人體最為復雜的解剖區(qū)域之一。NOE骨折屬于面中部骨折范圍，這類創(chuàng)傷由于本身及其所牽涉的相鄰結構的復雜性，一直是外科治療比較棘手的問題。鼻眶篩區(qū)骨折常因骨折塊移位、塌陷，造成鼻梁塌陷、眥距增寬、眼球內陷、復現(xiàn)、淚道系統(tǒng)和嗅覺的損害。對于此區(qū)復雜骨折的治療以恢復面形和改善功能為主，對NOE塌陷型粉

8、碎性骨折一般采用初期、延期和晚期隆鼻術；對顱面分離型骨折可以經冠狀切口或傳統(tǒng)的小切口復位固定；對爆裂型骨折存在眶壁塌陷、眶腔擴大、眼球移位、復視的患者，一般采用植骨或植骨代用品襯墊；震碎型骨折如無明顯畸形可采用非手術治療；對單側內眥韌帶撕脫移位、內眥窩變平、眥距增寬者，顧曉明［6］采用“拴馬樁式”或“抽屜式”復位固定術治療，均取得了另人滿意的效果：眥距縮短，內眥窩再現(xiàn)，內眥畸形明顯改善。對于眶部骨折的好發(fā)部位及是否選擇眶部探查手術，眾多學者進行了大量研究。Burm等［7］對單純性眶