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1、面中部骨折的臨床治療論文孫樂(lè)剛劉玲王曉麗楊佑成【關(guān)鍵詞】骨折【關(guān)鍵詞】面中部骨折；治療面中部骨折是指眶上緣至上頜牙列之間的骨骼發(fā)生骨折，包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨以及由它們所共同形成的眼眶、鼻腔等結(jié)構(gòu)的骨折，因位于面部中份，故將其稱為面中部骨折。面中1/3毗鄰顱底、眼眶和鼻腔，此區(qū)發(fā)生骨折，傷情較重，合并傷多，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn).freeloyama等［3］對(duì)面中部骨折病人的研究中頜面部大出血的發(fā)生率僅為096%（5/521），這可能與大出血標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。他們根據(jù)Buchanan
2、和Holtmann標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頜面部大出血進(jìn)行了定義，即傷后2h內(nèi)失血3個(gè)單位，且紅細(xì)胞壓積降低到29%以下。他們發(fā)現(xiàn)LeFort骨折與頜面部大出血有明顯相關(guān)性（961%），這些病人表現(xiàn)為口腔活動(dòng)性出血和中量鼻出血，然而面中部骨折大出血的來(lái)源事實(shí)上主要來(lái)自鼻部，出血經(jīng)口咽流進(jìn)口腔，鼻出血不僅包括鼻腔出血，還包括上頜骨、顱底、蝶骨等的出血。控制出血和血循環(huán)的重建是頜面部大出血病人成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。Shimoyama等提出早期控制面中部大出血措施，即在急性氣管切開(kāi)預(yù)防呼吸道阻塞后，實(shí)施止血的三個(gè)步驟：第一步
3、，放置帶有Foley留置導(dǎo)管的后鼻壓力氣囊來(lái)控制篩后動(dòng)脈出血，并防止鼻腔出血通過(guò)口咽流進(jìn)口腔，改善口腔視野；然后前鼻填塞凡士林紗布以控制篩前血管出血，同時(shí)注意應(yīng)用抗生素預(yù)防嚴(yán)重感染。第二步，利用牙齒行上下頜的頜間固定（MMF）以便于骨折的臨時(shí)復(fù)位，同時(shí)縫合口腔內(nèi)撕裂傷使外周出血停止。第三步，如上述方法仍不能控制出血，可考慮為選擇性栓塞術(shù)或結(jié)扎術(shù)而進(jìn)行緊急血管造影。在他們的病例中，大量鼻出血的病人用帶有Foley導(dǎo)管的后鼻壓力氣囊和前鼻凡士林紗布填塞使出血得以控制，沒(méi)有出現(xiàn)眼部疾病或?qū)Ч懿迦腼B內(nèi)等并
4、發(fā)癥?？谇凰毫褏^(qū)或骨折區(qū)的出血可通過(guò)直接加壓和MMF臨時(shí)骨折復(fù)位的方法得以控制，而沒(méi)有必要對(duì)病人行頜內(nèi)或頸外動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞。目前臨床研究表明，多數(shù)面中部骨折出血病人在經(jīng)過(guò)鼻腔填塞和MMF臨時(shí)骨折復(fù)位處理后，口腔出血便被控制，沒(méi)有必要行動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎術(shù)。然而，嚴(yán)重的面中部骨折伴有篩靜脈出血和頜內(nèi)動(dòng)脈撕裂時(shí)，填塞和MMF臨時(shí)骨折復(fù)位處理，仍不能控制出血，就有必要行頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎來(lái)控制出血。3面中部骨折手術(shù)治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題。31骨折復(fù)位與咬合關(guān)系恢復(fù)面中部骨折復(fù)位后骨結(jié)構(gòu)的重建是以面部垂直向和水平向骨
5、支柱結(jié)構(gòu)的重建，以及面部固有寬度、高度和突度的恢復(fù)為目的。垂直向的復(fù)位與固定應(yīng)特別注意鼻額柱、顴頜柱及翼頜柱的固位。面上部應(yīng)恢復(fù)與顱底的固有關(guān)系，對(duì)于顱底結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，無(wú)法獲得堅(jiān)固的顱頜固定的患者，必要時(shí)可采用顱頜外固定裝置。上頜骨水平方向的復(fù)位取決于正常咬合關(guān)系的建立。上頜骨高位橫斷骨折時(shí)骨折塊通常沿顱底斜面向后下移位，前部下垂，導(dǎo)致咬合關(guān)系錯(cuò)亂。新鮮骨折可采用顱頜帽牽引復(fù)位固定或行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（RIF），陳舊性已發(fā)生錯(cuò)位愈合的骨折可采用上頜骨低位水平截骨的方式（LeFortⅠ截骨）［4］，即在口腔
6、前庭溝部位根尖上方，水平切開(kāi)粘骨膜，直至兩側(cè)的蝶骨翼突和上頜竇后壁連接部，用擺動(dòng)式微型骨鋸自梨狀孔緣向兩側(cè)做骨切開(kāi)，然后用彎骨刀鑿斷翼上頜連接，避免損傷上頜骨的腭大動(dòng)脈血管神經(jīng)束，行水平截骨，游離松解上頜骨，使移位恢復(fù)和下頜骨的正常咬合關(guān)系，最后做骨間微型鈦板固定和牙列的牙弓夾板固定。張益［5］認(rèn)為截骨后移動(dòng)骨塊時(shí)，單純將LeFortⅠ型骨塊向前、向下旋轉(zhuǎn)拼對(duì)咬合關(guān)系，勢(shì)必造成頜平面下降、面中1/3變長(zhǎng)。頜間牽引時(shí)髁狀突被壓降低，解除牽引后髁突回彈，術(shù)后出現(xiàn)前牙開(kāi)合，正確的做法應(yīng)通過(guò)磨短后部骨塊，
7、抬高后牙平面矯正錯(cuò)合，并強(qiáng)調(diào)顴牙槽嵴和梨狀孔邊緣的固定。32改善鼻眶區(qū)復(fù)雜骨折癥狀的治療鼻眶篩區(qū)（NOE）指面中部由兩側(cè)眶上孔和眶下孔之間構(gòu)成的矩形區(qū)域，位于顱面交界，由鼻骨、上頜骨、淚骨、額骨和篩骨組成，是人體最為復(fù)雜的解剖區(qū)域之一。NOE骨折屬于面中部骨折范圍，這類創(chuàng)傷由于本身及其所牽涉的相鄰結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，一直是外科治療比較棘手的問(wèn)題。鼻眶篩區(qū)骨折常因骨折塊移位、塌陷，造成鼻梁塌陷、眥距增寬、眼球內(nèi)陷、復(fù)現(xiàn)、淚道系統(tǒng)和嗅覺(jué)的損害。對(duì)于此區(qū)復(fù)雜骨折的治療以恢復(fù)面形和改善功能為主，對(duì)NOE塌陷型粉
8、碎性骨折一般采用初期、延期和晚期隆鼻術(shù)；對(duì)顱面分離型骨折可以經(jīng)冠狀切口或傳統(tǒng)的小切口復(fù)位固定；對(duì)爆裂型骨折存在眶壁塌陷、眶腔擴(kuò)大、眼球移位、復(fù)視的患者，一般采用植骨或植骨代用品襯墊；震碎型骨折如無(wú)明顯畸形可采用非手術(shù)治療；對(duì)單側(cè)內(nèi)眥韌帶撕脫移位、內(nèi)眥窩變平、眥距增寬者，顧曉明［6］采用“拴馬樁式”或“抽屜式”復(fù)位固定術(shù)治療，均取得了另人滿意的效果：眥距縮短，內(nèi)眥窩再現(xiàn)，內(nèi)眥畸形明顯改善。對(duì)于眶部骨折的好發(fā)部位及是否選擇眶部探查手術(shù)，眾多學(xué)者進(jìn)行了大量研究。Burm等［7］對(duì)單純性眶
