牽張成骨在唇腭裂患者的應(yīng)用

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1、牽張成骨修復(fù)唇腭裂的臨床研究李瑤琴關(guān)鍵詞：牽張成骨；唇腭裂；頜面外科；整形牽張成骨術(shù)（distractionosteogenesis，DO）是在截開(kāi)的兩骨段間或骨縫處，應(yīng)用特制的牽引裝置施加持續(xù)、穩(wěn)定的牽引力后，血管及骨形成細(xì)胞受張力的影響，骨的形成活性明顯增強(qiáng)，生成與牽引力方向一致的新骨，以延長(zhǎng)或增寬骨骼的一種新技術(shù)。DO有2種應(yīng)用形式：牽引骨斷面間骨痂促進(jìn)新骨生成（ODO），牽引骨縫使新骨在骨縫處沉積（SDO），又稱縫擴(kuò)張技術(shù)。目前DO于口腔頜面外科的應(yīng)用主要是以下幾方面：1、小下頜畸形2、半側(cè)顏

2、面發(fā)育不全綜合征3、上下頜牙弓中度狹窄4、下頜骨缺損缺失的牽張成骨重建5、上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨6、顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的周期牽張成骨關(guān)節(jié)重建7、垂直牽張成骨。本文主要講述DO在唇腭裂患者中的應(yīng)用。1.DO在唇腭裂修復(fù)的臨床應(yīng)用1.1延長(zhǎng)硬腭，關(guān)閉裂隙腭骨骨質(zhì)菲薄,其解剖結(jié)構(gòu)及牙列和口鼻腔的關(guān)系特殊。迄今,采用ODO技術(shù),通過(guò)牽張骨輸送盤,在修復(fù)腭部骨質(zhì)缺損基礎(chǔ)上整復(fù)原發(fā)性腭裂的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外尚少見(jiàn)。據(jù)王大章[1]等人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，顯示ODO在向中線牽張、骨性關(guān)閉裂隙方面效果良好，而對(duì)于延長(zhǎng)硬腭無(wú)明顯效果。柳

3、春明等【2】使用鎳鈦合金或純鈦材料自制牽引器利用骨縫牽張技術(shù)，使先天性腭裂修復(fù)術(shù)發(fā)生質(zhì)的變化。他們對(duì)8名2～4歲腭裂患兒行DO術(shù)治療,手術(shù)分為兩期，一期手術(shù)放入牽引器，牽引器支抗臂固定于上頜骨腭突,固定臂位于腭骨水平板。二期手術(shù)切開(kāi)裂隙兩側(cè)粘骨膜，取出牽引器，常規(guī)縫合切口。中間為牽引期。除2人因早期牽張器移位而結(jié)束治療,余6人經(jīng)過(guò)37～126d的牽張,裂隙變窄(平均縮小6.5mm),硬腭延長(zhǎng)(平均延長(zhǎng)4.8mm)。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，骨縫牽引的方法優(yōu)點(diǎn)在于可能有利于恢復(fù)語(yǔ)言功能，以組織再生方式修復(fù)腭

4、裂缺損,無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)瘢痕形成。軟腭肌肉的硬腭附著隨腭骨水平板向中線和向后的移動(dòng)而恢復(fù)至正常的解剖位置。硬腭后部的骨性修復(fù)對(duì)軟腭組織提供支持,避免傳統(tǒng)手術(shù)縱貫全腭的直線瘢痕收縮,有助于防止軟腭短縮。不損傷支配軟腭肌肉的神經(jīng)。硬腭延長(zhǎng)比單純軟組織延長(zhǎng)恒定可靠,有助于完善腭咽閉合1.2關(guān)閉較寬牙槽嵴裂先天性唇腭裂常伴有牙槽突裂,傳統(tǒng)修復(fù)方法是植骨。Fdukada[3]等人研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)裂隙>11mm時(shí)植骨存活率較差，吸收較多。已有報(bào)道用DO術(shù)來(lái)關(guān)閉牙突裂代替自體骨移植。通過(guò)新骨形成以及遠(yuǎn)中附著齦的移動(dòng)從而減少裂隙

5、寬度，一般待裂隙寬度減至側(cè)切牙寬度時(shí)再行植骨。使用的裝置各異,如植入式水平骨牽張器,螺旋式擴(kuò)弓器改制的牽張器,正畸用彈簧,設(shè)計(jì)分口內(nèi)口外兩種。Tate等【4】報(bào)道對(duì)一雙側(cè)牙槽突裂配合高位LefortⅠ型截骨,齒間樹(shù)脂夾板固定分離骨段,6d后去除夾板,以1mm/d的速度牽引,至預(yù)期位置,去除牽張,療效穩(wěn)定。Liou【5】等利用牽張器關(guān)閉10例先天唇腭裂患者伴發(fā)的牙槽突裂,牽張完成后一周,聯(lián)合正畸成功將擁擠鄰牙移入新生牙槽骨段,排齊牙列。利用DO修復(fù)牙槽嵴裂的優(yōu)點(diǎn)在于可以減小或關(guān)閉裂隙的同時(shí)對(duì)齊上頜牙列中

6、線，解決牙列擁擠，骨移植預(yù)后良好，可避免或簡(jiǎn)化在缺牙處修復(fù)治療[6]。1.3矯正唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜后縮畸形由于手術(shù)干擾和先天發(fā)育異常,唇腭裂患者多存在較嚴(yán)重的上頜發(fā)育不全?；颊呔哂忻嬷胁亢罂s,小鼻唇角,較短的鼻下長(zhǎng)度等特征。傳統(tǒng)上頜前徙術(shù),由于上唇或上腭瘢痕的原因,上頜進(jìn)行大量前移是不可能的,而且硬組織前移越多軟組織張力越大，復(fù)發(fā)率越高。內(nèi)置式或顱外固定牽引器的上頜骨牽張成骨可使上頜遷徙達(dá)15mm。Molina等【7】對(duì)38例6～12歲唇腭裂患者采取上頜骨前壁,側(cè)壁牙胚上方水平不完全截骨,面罩和口內(nèi)牽

7、張裝置,術(shù)后5d開(kāi)始牽引,3～4周內(nèi)上頜骨前移4～12mm,同時(shí)獲得了令人滿意的牙列咬合關(guān)系,保持6個(gè)月以上無(wú)1例復(fù)發(fā)。Krimmel等【8】對(duì)15名12～20歲的上頜后縮患者行LefortⅠ型截骨后，2例用面罩牽引,14例用堅(jiān)固外牽引,牽引前后行頭影測(cè)量,示堅(jiān)固外固定牽引效果明顯優(yōu)于面罩牽引,上頜后縮被完全糾正,而且上頜骨的位置調(diào)整可以通過(guò)改變牽引力的向量而被很好控制。Kalk等【9】也報(bào)道DO術(shù)成功矯治3例腭裂伴發(fā)上頜后縮,裂隙關(guān)閉,咬合關(guān)系,面型都得到顯著改善,但同時(shí)也注意到鼻音,牽張器帶來(lái)的不

8、舒適等缺陷,故DO術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)上頜骨前徙術(shù),但用于臨床時(shí)基于病人的耐受其優(yōu)缺點(diǎn)都要考慮到。邢樹(shù)忠等人【10】通過(guò)經(jīng)上頜竇牽張成骨，牽張器的尖端插入上領(lǐng)竇后壁,，旋轉(zhuǎn)螺絲調(diào)整牽張速度。牽張器前方的直鈦板固定在梨狀孔邊緣。兩側(cè)上領(lǐng)竇內(nèi)的牽張器平行放置。成角的小鈦板固定在尖牙窩，延遲7天后開(kāi)始牽張，,每天,0.8mm，達(dá)到預(yù)計(jì)位置后停止?fàn)恳?。取下用于旋轉(zhuǎn)牽張器的延長(zhǎng)臂,牽張器留在上領(lǐng)竇內(nèi)。該方法由于牽張器留在上領(lǐng)竇內(nèi)被軟組織覆蓋，,口腔內(nèi)看不到牽張器,，沒(méi)有不適