牽張成骨在唇腭裂患者的應用

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1、牽張成骨修復唇腭裂的臨床研究李瑤琴關鍵詞：牽張成骨；唇腭裂；頜面外科；整形牽張成骨術（distractionosteogenesis，DO）是在截開的兩骨段間或骨縫處，應用特制的牽引裝置施加持續(xù)、穩(wěn)定的牽引力后，血管及骨形成細胞受張力的影響，骨的形成活性明顯增強，生成與牽引力方向一致的新骨，以延長或增寬骨骼的一種新技術。DO有2種應用形式：牽引骨斷面間骨痂促進新骨生成（ODO），牽引骨縫使新骨在骨縫處沉積（SDO），又稱縫擴張技術。目前DO于口腔頜面外科的應用主要是以下幾方面：1、小下頜畸形2、半側顏

2、面發(fā)育不全綜合征3、上下頜牙弓中度狹窄4、下頜骨缺損缺失的牽張成骨重建5、上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨6、顳下頜關節(jié)成形術的周期牽張成骨關節(jié)重建7、垂直牽張成骨。本文主要講述DO在唇腭裂患者中的應用。1.DO在唇腭裂修復的臨床應用1.1延長硬腭，關閉裂隙腭骨骨質菲薄,其解剖結構及牙列和口鼻腔的關系特殊。迄今,采用ODO技術,通過牽張骨輸送盤,在修復腭部骨質缺損基礎上整復原發(fā)性腭裂的應用,國內外尚少見。據王大章[1]等人動物實驗，顯示ODO在向中線牽張、骨性關閉裂隙方面效果良好，而對于延長硬腭無明顯效果。柳

3、春明等【2】使用鎳鈦合金或純鈦材料自制牽引器利用骨縫牽張技術，使先天性腭裂修復術發(fā)生質的變化。他們對8名2～4歲腭裂患兒行DO術治療,手術分為兩期，一期手術放入牽引器，牽引器支抗臂固定于上頜骨腭突,固定臂位于腭骨水平板。二期手術切開裂隙兩側粘骨膜，取出牽引器，常規(guī)縫合切口。中間為牽引期。除2人因早期牽張器移位而結束治療,余6人經過37～126d的牽張,裂隙變窄(平均縮小6.5mm),硬腭延長(平均延長4.8mm)。相對于傳統的手術方法，骨縫牽引的方法優(yōu)點在于可能有利于恢復語言功能，以組織再生方式修復腭

4、裂缺損,無創(chuàng)傷,無瘢痕形成。軟腭肌肉的硬腭附著隨腭骨水平板向中線和向后的移動而恢復至正常的解剖位置。硬腭后部的骨性修復對軟腭組織提供支持,避免傳統手術縱貫全腭的直線瘢痕收縮,有助于防止軟腭短縮。不損傷支配軟腭肌肉的神經。硬腭延長比單純軟組織延長恒定可靠,有助于完善腭咽閉合1.2關閉較寬牙槽嵴裂先天性唇腭裂常伴有牙槽突裂,傳統修復方法是植骨。Fdukada[3]等人研究發(fā)現當裂隙>11mm時植骨存活率較差，吸收較多。已有報道用DO術來關閉牙突裂代替自體骨移植。通過新骨形成以及遠中附著齦的移動從而減少裂隙

5、寬度，一般待裂隙寬度減至側切牙寬度時再行植骨。使用的裝置各異,如植入式水平骨牽張器,螺旋式擴弓器改制的牽張器,正畸用彈簧,設計分口內口外兩種。Tate等【4】報道對一雙側牙槽突裂配合高位LefortⅠ型截骨,齒間樹脂夾板固定分離骨段,6d后去除夾板,以1mm/d的速度牽引,至預期位置,去除牽張,療效穩(wěn)定。Liou【5】等利用牽張器關閉10例先天唇腭裂患者伴發(fā)的牙槽突裂,牽張完成后一周,聯合正畸成功將擁擠鄰牙移入新生牙槽骨段,排齊牙列。利用DO修復牙槽嵴裂的優(yōu)點在于可以減小或關閉裂隙的同時對齊上頜牙列中

6、線，解決牙列擁擠，骨移植預后良好，可避免或簡化在缺牙處修復治療[6]。1.3矯正唇腭裂術后繼發(fā)上頜后縮畸形由于手術干擾和先天發(fā)育異常,唇腭裂患者多存在較嚴重的上頜發(fā)育不全?；颊呔哂忻嬷胁亢罂s,小鼻唇角,較短的鼻下長度等特征。傳統上頜前徙術,由于上唇或上腭瘢痕的原因,上頜進行大量前移是不可能的,而且硬組織前移越多軟組織張力越大，復發(fā)率越高。內置式或顱外固定牽引器的上頜骨牽張成骨可使上頜遷徙達15mm。Molina等【7】對38例6～12歲唇腭裂患者采取上頜骨前壁,側壁牙胚上方水平不完全截骨,面罩和口內牽

7、張裝置,術后5d開始牽引,3～4周內上頜骨前移4～12mm,同時獲得了令人滿意的牙列咬合關系,保持6個月以上無1例復發(fā)。Krimmel等【8】對15名12～20歲的上頜后縮患者行LefortⅠ型截骨后，2例用面罩牽引,14例用堅固外牽引,牽引前后行頭影測量,示堅固外固定牽引效果明顯優(yōu)于面罩牽引,上頜后縮被完全糾正,而且上頜骨的位置調整可以通過改變牽引力的向量而被很好控制。Kalk等【9】也報道DO術成功矯治3例腭裂伴發(fā)上頜后縮,裂隙關閉,咬合關系,面型都得到顯著改善,但同時也注意到鼻音,牽張器帶來的不

8、舒適等缺陷,故DO術優(yōu)于傳統上頜骨前徙術,但用于臨床時基于病人的耐受其優(yōu)缺點都要考慮到。邢樹忠等人【10】通過經上頜竇牽張成骨，牽張器的尖端插入上領竇后壁,，旋轉螺絲調整牽張速度。牽張器前方的直鈦板固定在梨狀孔邊緣。兩側上領竇內的牽張器平行放置。成角的小鈦板固定在尖牙窩，延遲7天后開始牽張，,每天,0.8mm，達到預計位置后停止牽引。取下用于旋轉牽張器的延長臂,牽張器留在上領竇內。該方法由于牽張器留在上領竇內被軟組織覆蓋，,口腔內看不到牽張器,，沒有不適