小兒心臟直視術(shù)后呼吸道管理

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1、小兒心臟直視術(shù)后呼吸道管理【摘要】目的探討小兒心內(nèi)直視術(shù)后呼吸道護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)心臟外科術(shù)后患兒呼吸道管理。方法　對(duì)60例心臟術(shù)后患兒呼吸道管理資料進(jìn)行分析，從術(shù)后氣管插管、機(jī)械通氣、拔管后呼吸道的護(hù)理等方面進(jìn)行總結(jié)方法和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組60例心臟術(shù)后患兒除2例拔管后出現(xiàn)喉頭水腫，其余無(wú)1例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，全部康復(fù)出院。結(jié)論　呼吸道管理是心內(nèi)直視術(shù)后重要的監(jiān)護(hù)內(nèi)容之一，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】小兒　心臟直視術(shù)后　呼吸道管理小兒先天性心臟病大多需要經(jīng)體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)矯治，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)等因素。容

2、易產(chǎn)生呼吸道分泌物增多、粘稠、不易排出；長(zhǎng)時(shí)間的體外轉(zhuǎn)流使肺毛細(xì)血管受到不同程度的損害，產(chǎn)生通透性改變，氣道分泌物增多；手術(shù)過(guò)程中的低溫麻醉又可引起肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成有效通氣量減少，導(dǎo)致缺氧，所以呼吸道護(hù)理是小兒心臟術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一。1　臨床資料2008年6月～2010年6月我科收治先天性心臟病患兒60例，其中男38例，女22例，室間隔缺損27例,房間隔缺損20例，法樂(lè)氏四聯(lián)癥8例，法樂(lè)氏三聯(lián)癥3例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，年齡6個(gè)月～12歲，平均6.2歲。均采用低溫體外循環(huán)手術(shù)。2　呼

3、吸道護(hù)理52.1正確使用機(jī)械通氣　先天性心臟病患兒年齡小、病情重，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，在圍手術(shù)期諸多因素均可導(dǎo)致呼吸功能障礙。因此，絕大多數(shù)心臟直視手術(shù)患兒術(shù)后需要一段時(shí)間的輔助通氣，以利于安全度過(guò)手術(shù)早期的危險(xiǎn)期[1]。選擇適合患兒的呼吸機(jī)及其管道，根據(jù)患兒年齡和體重設(shè)置呼吸機(jī)工作參數(shù)：(1)本組60例均采用定容、同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量一般為10～12ml/kg,頻率為18～35次/分,吸入氧濃度(FiO2)30%～40%，氣道壓力<30mmHg。(2)加溫濕化：濕化罐的溫度為

4、30～37℃,良好的吸入氣溫度與濕度能保持呼吸道粘膜纖毛正常排除分泌物的功能[2]。一般以管道內(nèi)壁附著密集的小水珠為濕化適宜。(3)保持呼吸機(jī)管道通暢:定期檢查呼吸回路,各接頭處有無(wú)松動(dòng)，嚴(yán)防插管脫出、扭曲、受壓、堵塞，管道中的積水應(yīng)及時(shí)傾倒。(4)應(yīng)用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：除術(shù)后需監(jiān)測(cè)的一般生命體征外，要重點(diǎn)觀察患兒胸廓活動(dòng)情況，兩側(cè)胸廓活動(dòng)是否對(duì)稱，經(jīng)常聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察患兒每分鐘通氣量、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率等。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整各參數(shù)。52.2氣管插管的護(hù)理　氣管插管是患兒賴以生存的生命線，護(hù)理不

5、當(dāng)會(huì)直接威脅患兒生命?；純哼M(jìn)入ICU，護(hù)士要與麻醉師共同檢查氣管插管位置是否正確，聽(tīng)診雙肺呼吸音，判斷插管的深度，必要時(shí)通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管的位置。測(cè)量氣管插管距門齒的深度，記錄外露插管長(zhǎng)度，以便各班核對(duì)。因嬰幼兒氣道短，吸痰或躁動(dòng)等原因易使氣管插管脫出或過(guò)深，必須妥善固定以防止其脫出，我科采用寸帶固定的方法，取50～70cm長(zhǎng)，2～3cm寬的布膠布，自耳后繞頸部至氣管插管處交叉固定插管和牙墊，耳后至頸部的膠布黏上相同寬度的布帶子，這樣膠布不會(huì)黏上頸部皮膚或頭發(fā)。適當(dāng)約束雙上肢，防止患兒

6、拔管。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，因清醒的患兒幾乎都不能耐受氣管插管，適當(dāng)鎮(zhèn)靜使患兒安靜易于接受治療，保持插管位置正確，以免躁動(dòng)引起耗氧量的增加和氣管粘膜的損傷。2.3保持呼吸道通暢　由于小兒氣管短、管腔狹小、肺泡彈性差、體外循環(huán)后肺毛細(xì)血管通透性增加，氣道分泌物增多，需及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。我們一般在患兒病情平穩(wěn)、安靜的情況下，術(shù)后6-8小時(shí)開(kāi)始翻身、叩背。由一名護(hù)士護(hù)住氣管插管和患兒，另一名護(hù)士從下往上叩背，2-3小時(shí)做一次?？深A(yù)防術(shù)后肺不張，利于痰液的清除。正確評(píng)估是否需要吸痰，吸痰時(shí)，根據(jù)

7、患兒情況選擇合適型號(hào)的吸痰管，質(zhì)地不可過(guò)硬，其內(nèi)徑要小于氣管插管內(nèi)徑的一半。必須由有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練的兩名護(hù)士操作，一人膨肺，一人吸痰。研究顯示[3]:開(kāi)放式吸痰后給予肺膨脹可以安全有效地改善吸痰后的低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌，負(fù)壓適中，每次吸痰時(shí)間小于10秒，吸痰前后應(yīng)用純氧。并觀察痰的顏色、形狀、量，做好記錄。所有操作過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，如有異常及時(shí)停止。2.4拔管指征及拔管后護(hù)理52.4.1拔管指征　患兒神志清醒，精神狀態(tài)好，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血管活性藥物用量合適或停用，動(dòng)脈血?dú)庹?、無(wú)活

8、動(dòng)性出血、X線胸片無(wú)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，可考慮脫機(jī)拔管。拔管前準(zhǔn)備呼吸囊、氣管插管、喉鏡等搶救器械和藥物，以隨時(shí)準(zhǔn)備重復(fù)插管。酌情使用地塞米松0.3mg/kg，預(yù)防喉頭水腫。拔管后立即予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能。觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；面色、唇色、指端有無(wú)紫紺；聽(tīng)診兩肺呼吸音；及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)獾?。如患兒出現(xiàn)煩躁、心率增快、鼻翼煽動(dòng)、呼吸淺快、進(jìn)行性氧分壓下降或PaCO2升高，應(yīng)盡快配