口腔科手術知情同意書

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1、內江市中醫(yī)醫(yī)院拔牙手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行拔牙治療。治療目的及預期效果：手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1)

2、鄰牙或對合牙折斷或損傷；2)殘留斷根；3)顳下頜關節(jié)脫位；顳下頜關節(jié)炎；4)牙根進入上頜竇以及上頜竇底穿孔；5)術中術后出血，疼痛，腫脹以及淤青；6)牙槽骨折斷；上頜結節(jié)折斷;下頜骨折斷7)手術鄰近區(qū)域牙齦、粘膜等軟組織的損傷，唇角拉傷等；8)手術鄰近區(qū)域的血管、神經(jīng)損傷，包括：下牙槽血管神經(jīng)損傷、頦血管神經(jīng)損傷、舌血管神經(jīng)等的損傷；9)手術臨近區(qū)域上顎，舌及口底損傷；10)干槽癥，術中術后感染的發(fā)生（病毒、細菌、真菌等）；11)張口受限；12)皮下氣腫；13)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及

3、唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。14)其他不可預知的不良后果。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可

4、能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治

5、療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日內江市中醫(yī)醫(yī)院牙周手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行牙周手術。牙周手術將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術時會將牙齦打開，讓器械能進入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底的清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷料保護傷口。手術計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導組織再生，5）軟組織的處理。手術潛在

6、風險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)術中、術后出血；2)術中根據(jù)實際情況可能改變手術方案或終止手術；3)術后可能發(fā)生術區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話

7、會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4)術中、術后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5)術后發(fā)生感染，需定期復診、換藥、服用抗菌素等；6)失去牙齒；7)有時牙周手術無法成功地兼顧保存功能或外觀；8)牙周手術，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時或有時會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關節(jié)受傷或關聯(lián)的肌肉麻痹；9)牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10)術后牙齦退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11)如果結果不滿意可能會需要第二

8、次手術；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)