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1、胸臍皮瓣游離移植修復(fù)小腿大面積軟組織缺損【摘要】目的探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)小腿大面積軟組織缺損的方法。方法采用胸臍皮瓣游離移植修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的大面積皮膚軟組織缺損、肌腱及骨質(zhì)缺損或外露8例。結(jié)果移植皮瓣全部成活,經(jīng)6個(gè)月～1年隨訪,皮瓣成活良好,修復(fù)的小腿均恢復(fù)了功能。結(jié)論胸臍皮瓣游離移植是修復(fù)小腿大面積軟組織缺損的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】皮瓣;小腿;軟組織缺損;修復(fù);顯微外科技術(shù)筆者采用胸臍皮瓣游離移植修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的大面積皮膚軟組織缺損、肌腱及骨質(zhì)缺損或外露8例，均取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1臨床資料 本組8
2、例,男6例，女2例;年齡8～57歲。致傷原因：均為道路交通傷。5例合并小腿軟組織挫裂傷和脛腓骨粉碎性骨折，3例合并踝部多發(fā)骨折，5例合并脛前動(dòng)脈損傷，3例伴脛后動(dòng)脈損傷。伴慢性潰瘍創(chuàng)面感染4例。以上病例均伴有肌腱或骨外露。本組清創(chuàng)后創(chuàng)面軟組織缺損最大面積31cm×12cm，最小為12cm×7cm。皮瓣切取最大面積35cm×14cm，最小為13cm×8cm。傷后至皮瓣修復(fù)時(shí)間為18～31天?！ ?治療方法 2.1手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:原則上軟組織缺損要盡可能一期修復(fù),早期清創(chuàng)后盡可能修復(fù)創(chuàng)面。若患者的條件不允許或醫(yī)院條件不具備,
3、延遲手術(shù)治療同樣能達(dá)到預(yù)期效果。創(chuàng)面污染和損傷較重,要反復(fù)清創(chuàng),待條件允許后再行皮瓣移植修復(fù)。如果感染創(chuàng)面未經(jīng)很好處理,必然導(dǎo)致皮瓣移植失敗[1]。本組8例大面積皮膚軟組織缺損,均用延遲一期(亞急診)或延遲施行游離胸臍皮瓣移植修復(fù),均獲得成功并達(dá)到預(yù)期臨床效果。筆者認(rèn)為,在創(chuàng)傷早期應(yīng)用吻合血管皮瓣游離移植修復(fù)有較多優(yōu)點(diǎn):(1)能夠使清創(chuàng)手術(shù)做到徹底,不致?lián)那谐M織過(guò)多無(wú)法閉合創(chuàng)面而僅做姑息處理。徹底清創(chuàng)有利于使一個(gè)污染較重的創(chuàng)面變成一個(gè)相對(duì)較清潔的創(chuàng)面，或分泌物明顯減少、肉芽新鮮時(shí)(圖1),有利于組織康復(fù)。(2)創(chuàng)傷早期組織解
4、剖關(guān)系清楚,便于對(duì)神經(jīng)、肌肉、骨骼等進(jìn)行修復(fù),有利于功能盡早恢復(fù),而且受區(qū)血管無(wú)炎癥反應(yīng),術(shù)后皮瓣成活率高。(3)吻合血管的皮瓣移植有血液直接供應(yīng),可減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發(fā)畸形。(4)能早期進(jìn)行深層組織,如骨骼、肌腱、神經(jīng)等組織的二期修復(fù)?！ ?.2創(chuàng)面處理麻醉后上氣囊止血帶。用3%過(guò)氧化氫和生理鹽水及稀釋的碘伏水反復(fù)沖洗創(chuàng)面3遍。切除失活的皮緣、肌腱或骨組織，刮除陳舊老化的肉芽，至創(chuàng)面新鮮平整。4 2.3皮瓣設(shè)計(jì)主張以臍至肩胛下角連線為皮瓣中軸,外界不超過(guò)腋中線,內(nèi)側(cè)不超過(guò)腹中線。術(shù)前用多普勒探測(cè)腹壁下動(dòng)脈旁支,該支發(fā)
5、出位置多平臍,但也有在臍上下3cm,旁開3～4cm。筆者以臍旁穿支點(diǎn)至同側(cè)肩胛下角連線為皮瓣中軸線設(shè)計(jì)皮瓣,這樣可以使皮瓣向近端延長(zhǎng),增加切取面積。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí),其面積較供區(qū)面積稍大一些,以免術(shù)后腫脹,張力過(guò)高,影響血運(yùn)。手術(shù)時(shí)先切開皮瓣胸外側(cè)至深筋膜層,向近側(cè)銳性分離,至臍附近處仔細(xì)剝離至臍旁穿支并加以保護(hù),然后切開腹直肌前鞘,自腹壁下血管起始處向遠(yuǎn)端解剖血管至臍旁穿支處。解剖至腹直肌段時(shí),血管周圍帶肌袖1～2cm,以免損傷血管或引起血管痙攣,然后切開整個(gè)皮瓣使之成島狀。在切取皮瓣時(shí)對(duì)皮瓣邊緣隨時(shí)全層間斷縫合,以免牽拉引起皮膚
6、與筋膜、肌肉之間分離,造成細(xì)小血管損傷,導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端表淺壞死。術(shù)中注意保護(hù)及牢固修復(fù)腹直肌前鞘,以免發(fā)生切口疝?！ ?.4皮瓣切取切取前常規(guī)用多普勒測(cè)定腹壁下動(dòng)脈及胸臍皮支走向。先切開皮瓣的胸壁段，向臍部掀起，找出胸臍皮支。在臍下沿腹直肌外側(cè)緣切開前鞘，在腹直肌的內(nèi)后方即可找到腹壁下血管，從下向上解剖血管蒂達(dá)臍旁，結(jié)扎向上和向內(nèi)的分支，游離出胸臍皮支，再切斷皮瓣的下端，即形成以腹壁下動(dòng)、靜脈為蒂的島狀皮瓣(圖2、圖3)?！ ?.5供血血管的選擇術(shù)前用多普勒測(cè)定小腿的脛前或脛后動(dòng)脈走向及血流情況。若脛前或脛后動(dòng)脈之一已損傷，則供血
7、血管只能取已損傷的血管，不能選擇完整的脛前或脛后血管，否則會(huì)導(dǎo)致肢體末端壞死。若脛前或脛后動(dòng)脈均完整，一般首選脛前血管，因其淺表，易于暴露及血管吻合。足踝清創(chuàng)后沿小腿的脛前或脛后血管走向向上延伸切口，顯露血管，在手術(shù)顯微鏡下修剪血管，直至脛前或脛后動(dòng)脈的內(nèi)膜光整、噴血正常節(jié)段為止，再測(cè)量脛前或脛后動(dòng)脈的末端與足踝部距離，即為血管缺損長(zhǎng)度，有利于在切取皮瓣時(shí)游離足夠長(zhǎng)的皮瓣血管蒂以供無(wú)張力吻合?！ ?.6皮瓣移植血管吻合:觀察皮瓣血運(yùn)良好,滲血活躍,結(jié)扎切斷皮瓣血管蒂部,將皮瓣移至受區(qū)間斷縫合固定,血管蒂與分離好的受區(qū)血管在顯微鏡
8、下用9-0無(wú)損傷線吻合,先動(dòng)脈后靜脈、神經(jīng)。觀察皮瓣邊緣滲血活躍,放置硅膠皮管引流(圖4),皮膚縫合張力不宜過(guò)大?！ ?.7術(shù)后處理絕對(duì)臥床,保持室溫25℃～28℃,必要時(shí)鋪電褥,局部烤燈保暖,常規(guī)抗凝、解痙及抗生素應(yīng)用7～10天,禁止主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。 3結(jié)果
