腓腸神經伴行血管皮瓣修復下肢軟組織缺損26例體會.doc

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1、腓腸神經伴行血管皮瓣修復下肢軟組織缺損26例體會作者：張金玉，龐德仁，李華貴，張新華，張獻忠【摘要】目的總結腓腸神經伴行血管皮瓣臨床應用體會?！　》椒ㄗ?998年8月～2003年10月，筆者對26例小腿中下段、足跟、跟底、踝部、足背軟組織缺損的病例，取腓腸神經伴行血管皮瓣或逆行轉位修復。　　結果26例皮瓣中25例全部成活，1例部分壞死。經過1～4年隨訪，皮瓣愈合良好，質地優(yōu)良耐用。術中測量26例成人腓腸神經伴行血管的發(fā)出部位在外踝尖上5～7cm處，腓腸神經伴行血管在小腿中部穿過深筋膜進入腓腸肌深面?！　〗Y論腓腸神經伴行血管皮瓣操作簡便、易行，不需要吻合血管，不犧牲主要血管，在修復

2、小腿中下段、足跟、跟底、踝部軟組織缺損方面，提供了一個理想供區(qū)。　　【關鍵詞】外科皮瓣；腓腸神經；皮膚移植　　Masquelet等［1］于1992年經過解剖研究提出了皮神經伴行血管軸型皮瓣。這類皮瓣因不犧牲主干血管、手術操作簡單迅速等諸多優(yōu)點開始引起人們注意，但臨床應用較少。小腿遠端、踝關節(jié)及足跟部軟組織移動差，血運欠佳，外傷后容易引起軟組織缺損。雖然有多種方法，如肌筋膜瓣及游離皮瓣等可以修復該區(qū)缺損，但操作復雜，有時需要犧牲主要血管及術后臃腫等，因而并非理想的方法。自1998年8月～2003年10月我科采用腓腸神經伴行血管島狀皮瓣修復下肢軟組織缺損26例，療效滿意，簡要總結如下

3、?！　?臨床資料　　1.1一般資料自1998年8月～2003年10月應用腓腸神經伴行血管島狀皮瓣修復下肢軟組織缺損26例，男18例，女8例，年齡18～61歲。其中小腿開放骨折術后合并脛前皮膚缺損14例，小腿開放骨折術后感染、潰瘍形成、貼骨瘢痕3例，足背部皮膚挫裂傷術后皮膚壞死繼發(fā)缺損5例。跟底潰瘍1例，足跟撕脫、跟腱外露創(chuàng)面3例。8例較新鮮，創(chuàng)面清創(chuàng)后一期手術。其余皆經換藥創(chuàng)面條件改善后二期手術。術中觀察測量腓腸神經伴行血管的發(fā)出部位在外踝尖上5～7cm處，平均6.5cm。腓腸神經以內側支優(yōu)勢血管側。腓腸神經伴行血管在小腿中部穿過深筋膜進入腓腸肌深面，切取皮瓣大小4cm×7cm～

4、6cm×12cm，血管蒂長5～15cm，平均8.5cm。3　　1.2手術方法采用硬膜外麻醉，沿腓腸神經及小隱靜脈(窩中點至外踝內側緣連線)標出皮瓣的軸線，皮瓣的旋轉點位于外踝上5～7cm，測量出旋轉點至創(chuàng)面的長度作為腓腸神經伴行血管蒂的長度，根據(jù)創(chuàng)面的大小沿皮瓣軸線設計皮瓣(長寬各大于創(chuàng)面1cm)。測量腓腸神經伴行血管發(fā)出部位，在外踝和跟腱之間切開皮膚，在皮下淺筋膜層內分離出和小隱靜脈伴行的腓腸神經，在其表面向近端做銳性分離，至外踝尖上約5～7cm處，可以見到腓腸神經的伴行血管從深面穿出，分布于腓腸神經表面向近端行走，在神經兩側各0.5cm處切開深筋膜，在深筋膜深面將神經游離出，

5、向近端分離，根據(jù)腓腸神經伴行血管從深筋膜深面穿出部位的確切位置，以此點為蒂做旋轉點，適當調整已設計好的皮瓣。分離至小腿中段腓腸肌腹時，神經會穿深筋膜進入肌肉，這時應注意不要讓神經和皮瓣分離，在神經深面連同肌袖和周圍的深筋膜，將整個皮瓣切下來。皮瓣可順時針或逆時針或反轉180°，經皮下隧道或明道轉移至受區(qū)。供區(qū)較小時可直接縫合，太大時需植皮修復。手術后“三抗”治療，必要時烤燈照射?！　?.3治療結果本組25例手術后近期皮瓣完全成活，未發(fā)生血管危象，1例部分壞死，二期局部轉移皮瓣修復缺損而愈，術中測量皮瓣伴行血管發(fā)出部位(距離外踝尖)，成人范圍5～7cm，平均6.5cm。腓腸神經以內

6、側支優(yōu)勢血管側。經過1～4年隨訪，皮瓣愈合良好，恢復保護性知覺，質地優(yōu)良耐用，2例術后因皮瓣偏大略顯臃腫，1例二期成型術后外觀改善，1例足跟底皮瓣出現(xiàn)壓瘡，經換藥治療而愈?！　?討論　　2.1皮神經伴行血管軸型皮瓣特點皮神經周圍有血管叢與之伴行并為提供營養(yǎng)，同時也供應周圍一定范圍的皮膚，并且與深部血管有廣泛的交通支，此為設計皮神經伴行血管皮瓣的解剖學基礎［1］。該類皮瓣為近年來提出的新的帶血管蒂的軸型皮瓣，在四肢很多供區(qū)，如腓腸神經、隱神經及前臂皮神經等伴行血管皮瓣均成功用于臨床治療相應部位的缺損。由于該類皮瓣不犧牲主要血管，手術方法簡單、安全，因而有很大的臨床使用價值，被稱為皮

7、瓣的一次飛躍［2］?！　?.2腓腸神經伴行血管皮瓣臨床應用體會筆者應用腓腸神經伴行血管島狀皮瓣修復小腿、踝關節(jié)、足跟等處軟組織缺損26例，經隨訪觀察25例成活，1例部分壞死。具有血供充分、操作簡便、不操作主干血管等優(yōu)點，克服以往肌瓣、筋膜瓣、游離皮瓣的缺點，是臨床治療小腿中下段、足底及踝周軟組織缺損的一個可靠的辦法，提供了一個理想供區(qū)?！　?.3術中應注意下列幾個問題3(1)皮瓣靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網，切取蒂部時要注意保留一定寬度的皮下筋膜組織，皮下隧道宜寬