icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

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1、重癥病房----（ICU）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理徐州第一醫(yī)院趙玉良ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中自身嚴(yán)重疾病各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。休息睡眠不足疼痛是主要應(yīng)激源之一2013年美國ICU成年患者疼痛

2、、躁動(dòng)和譫妄處理指南a.疼痛發(fā)生率內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU內(nèi)成年患者在休息和ICU診療時(shí)都會(huì)經(jīng)歷疼痛（B）診療操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.國內(nèi)ICU疼痛現(xiàn)狀為了解我國ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀，以進(jìn)一步探討鎮(zhèn)靜——鎮(zhèn)痛策略對(duì)該類患者ICU不適住院經(jīng)歷的影響對(duì)全國31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院所有轉(zhuǎn)出ICU的清醒機(jī)械通氣患者進(jìn)行調(diào)查調(diào)查結(jié)果顯示：400多例接受機(jī)械通氣的ICU清醒患者中，出現(xiàn)ICU不適經(jīng)歷的比例高達(dá)96.9%，其中疼痛患者

3、比例高達(dá)77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足ICU不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加ICU患者治療軀體疾病和心理安撫需同步搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

4、應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分減少應(yīng)激、炎性損傷緩解不適，減少傷害性刺激消除傷害記憶，改善睡眠降低代謝，減少氧耗氧需改善焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療1（PAD指南）鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮的病因1BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.1.ShapiroBAetal.Cr

5、itCareMed,1995,23(9):1596-16002.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。中國實(shí)用外科雜志，2006,26:893-9013.BarrJetal.CritCareMed,2013,41(1):263-306ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南的發(fā)展1995年首次頒布的ICU鎮(zhèn)靜指南僅僅包含6條推薦意見，參考文獻(xiàn)只有13篇,就已經(jīng)提及鎮(zhèn)痛的重要性2002年美國頒布ICU成人重癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床應(yīng)用指南共計(jì)28條推薦意見，參考文獻(xiàn)235篇2013年美國頒布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁動(dòng)（Anxiety）、譫妄（Delirium）治療指南。簡稱

6、PAD指南，該指南參考了18000篇以上的文獻(xiàn)。提出了鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜的理念（淺鎮(zhèn)靜理念）2006年中國頒布重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南目前，不僅我國鎮(zhèn)痛的發(fā)展落后于鎮(zhèn)靜，全球的鎮(zhèn)痛監(jiān)測進(jìn)展亦落后于鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜策略過淺：躁動(dòng)，人機(jī)不協(xié)調(diào)，意外拔管，心肌缺血；過深：循環(huán)波動(dòng)，胃腸道功能異常，脫機(jī)延遲以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率增加，ICU及總住院時(shí)間延長，死亡率增加；過淺有害性應(yīng)激安全性與舒適性過深譫妄機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間淺鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過深比過淺危害更大；臨床實(shí)踐以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過深為多見。SimpsonJR,etal.Th

7、eAmericansurgeon2013Oct;79(10):1106-10淺鎮(zhèn)靜策略2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南對(duì)于機(jī)械通氣的ＩＣＵ成年患者，建議施行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略（+2B）淺鎮(zhèn)靜策略優(yōu)先鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜策略淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢維持患者對(duì)外界刺激保持反應(yīng)性，保留適當(dāng)?shù)纳響?yīng)激反應(yīng)減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響不增加心肌缺血的發(fā)生率減少ICU總住院日，縮短機(jī)械通氣時(shí)間.1.SkoglundKetal.NeurocritCare,2009,11(2):135-1422.KollefMHetal.Chest,1998,114(2):54

8、1-548淺鎮(zhèn)靜策略的實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜（protocolizedsedation，PS）：依據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜強(qiáng)度。成功主要基于某一特定地區(qū)的臨床實(shí)