后循環(huán)缺血專家共識(shí)課件

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1、眩暈與后循環(huán)缺血VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）（專家共識(shí)）.誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）＝頸椎病.一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。1．對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血

2、發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩

3、暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。2．對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT

4、或PET）都無法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。基于以上認(rèn)識(shí)，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作?？梢匀嫣岣吒骷?jí)醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神

5、經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對(duì)后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí),，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏

6、頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。2.后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。3.頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在

7、有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。⑵病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化5.絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或

8、固定的形式，臨床識(shí)別較難