后循環(huán)缺血的專家共識

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1、后循環(huán)缺血的專家共識一:對后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。1：后循環(huán)缺血的認識歷史：上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”(carotidinsuficiency)。將此概念引申到后循環(huán)，產生了“椎基底動脈供血不足”(vertebrobasilarins

2、ufficiency，VBI)的概念?？梢姡浀涞腣BI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注?。20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產生一些不確切的認識：如多將頭暈／眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。2：后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀：2

3、0世紀80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認識：(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是罕見的情況；(2)后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞；(3)無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；(4)雖然頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J識，國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。。。3：后循環(huán)缺血的定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基

4、底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像(DWI)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。二:后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1：后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制：(1)動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。(2)栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40％3，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動

5、脈顱內段和基底動脈遠端。(3)穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2：后循環(huán)缺血的主要危險因素：與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中／TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。3：頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：以往認為轉頭／頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經核對缺血敏感，故而產生頭暈／眩暈。這種以假設代替證據的模式是導致VBI診

6、斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素，因為在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。三:后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)：后循環(huán)缺血的常見癥狀：頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟失調

7、、構音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙．拙手綜合征、純感覺性卒中等)。2：常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)：腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少

8、由后循環(huán)缺血所致。3：后循環(huán)缺血的評估和診斷：詳細的病史、體格檢查和神經系統(tǒng)檢查