后循環(huán)缺血專家共識

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1、眩暈與后循環(huán)缺血VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）（專家共識）首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經內科張茁E-mail:zzhuo1994@sina.comM.P:13901211994Tel:01－064456759誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationische

2、miaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”

3、概念也不再被使用。由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因。更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。2．對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。⑵后循環(huán)缺血的最主

4、要機制是栓塞。⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作?？梢匀嫣岣吒骷夅t(yī)

5、院的相關科室（神經科、普通內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識,，規(guī)范相關的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機制是：（1）動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。（3）穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PC

6、I少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。2.后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）PCI的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。3.頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究則證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險因素。因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈

7、粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內段的狹窄/閉塞并不嚴重。頸椎病與PCI的關系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化5.絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行