病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷.doc

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1、病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷第二十九節(jié)產(chǎn)科病歷一、產(chǎn)科病歷書寫要求產(chǎn)婦入院后，應及時正確逐項填寫產(chǎn)科入院記錄表格。如有異常情況，則應按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一般項目中應添加丈夫姓名工作單位及職務，其主要內(nèi)容包括下列各項：（一）病史1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。3.早孕反應與胎動開始日期。4.孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病

2、情及治療經(jīng)過。6.既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾??；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史，包括是否近親結(jié)婚，詳詢計劃生育史。8.妊娠及分娩史?逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。（二）體格檢查?注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體態(tài)等。1.腹部檢查?腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量?髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結(jié)節(jié)間徑

3、（平均9cm,＜8cm時加測量骨盆出口后矢狀徑）。3.直腸指診?估測坐骨棘間徑、先露位置（位坐骨棘水平為0，其上方1cm為-1、其下1cm為+1、余類推）；宮頸管消失度（%）；宮口開大cm數(shù)，同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。（三）檢驗?轉(zhuǎn)抄孕期檢驗結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應補查。（四）入院診斷?按下列次序排列：①妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；②產(chǎn)科異常情況；③其他科共存病。（五）記錄填寫?按要求填寫待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時

4、（臨產(chǎn)）記錄及產(chǎn)后記錄等表格。高危妊娠除填寫表格外，要寫入院記錄和入院病歷。二、產(chǎn)科病歷示范?有表格式及文字敘述式兩種，可酌情選用。產(chǎn)?科?入?院?記?錄住院號?130301姓名?王玉花?年齡?28歲床號21??孕41+5周一胎0產(chǎn)入院日期?1991年5月1日???入急診室時間?1991年5月1日6：00時入休養(yǎng)室時間?1991年5月1日6：30時入院方式?急診?????末次月經(jīng)?1991年7月12日?預產(chǎn)期?1991年4月19日胎膜?未破（破膜日期、時間???羊水量???ml????????顏色）一周內(nèi)腹瀉史?無????????

5、?肝炎史?無????盆浴史?無????性交史?無主訴?停經(jīng)41+5周。頭痛、頭暈2天，加重1小時現(xiàn)病史?患者于4月28日第7次門診產(chǎn)前檢查血壓17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時感頭暈、頭痛，無眼花、耳鳴、未勝任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水腫+，尿蛋白++，收入院?；颊咄＝?jīng)16周有胎動感，停經(jīng)20周時感冒，發(fā)熱一天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、

6、流水史，無急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。過去史?平時身體健康，3歲時患“麻疹”10天愈，否認其他急、慢性傳染病史。?生育史?0-0-0-0???計劃生育?無?體格檢查一般狀況?營養(yǎng)中等???貧血?中度???浮腫?+???其他?無特殊?體溫?36.7℃?脈搏90/min?呼吸?18/min?血壓?22.6/14.6kPa?基礎(chǔ)血壓?16/9.3kPa(120/70)???五官?無異常胸部?心界擴大，心率90min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺?雙側(cè)肺呼吸音清晰，未?????????聞及干、濕羅音。?腹部

7、?肝?肋下未觸及，無叩擊痛脾?肋下未觸及，無叩壓痛形狀?膨隆???宮縮間隔??持續(xù)???性質(zhì)胎位?LOA?胎心位置???胎心次數(shù)?140/min?胎動?6/h?腹圍?101cm子宮底?32cm?胎重估計?3500±g骨盆測量?髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm直腸指診?先露頭?位置-2?胎膜情況?未破?羊水情況?子宮口擴張情況?未開子宮頸容受情況?部分消失（30%）???膝反射?存在診斷?1.孕41+5周，一胎0產(chǎn)。胎方位LOA，待產(chǎn)??2.妊娠高血壓綜合征，重度處理意見、家屬談話?1.按先兆

8、子癇常規(guī)護理；2.吸氧，數(shù)胎動，25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3mlIM,st;3.眼科會診；4.抽血查肝、腎功能、血細胞比容。對家屬講明血壓高，先兆子癇隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠過期12天，患妊高征，胎盤老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎